Para empezar por el principio leamos los comentarios que Dr. Julián Vaquerizo Madrid dejó el día 13 de octubre 2007
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BUSCADOR DE HIPERACTIVIDAD.INFANTIL
DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE NO VERBAL
EN PORTADA
CURSO PRACTICO DE FORMACION TDAH PARA PEDIATRAS
Los próximos 26 y 27 de septiembre de 2008 tiene lugar en Centro CAPACITAS Policlínica de Badajoz
INFORMACION AL DIA...
PARTIPANTES AL CURSO DE FORMACION PRACTICA EN TDAH. PEDIATRAS DE ATENCION PRIMARIA DE VALLADOLID Y SEVILLA (27-9-2008)
FUNDACION TDAH BUCARAMANGA, COLOMBIA
El caso de Dudley Dursley o un Modelo de Comportamiento Tirano
GUIA PRACTICA DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL
DICCIONARIO DEL TDAH: IRRITABILIDAD
La Pequeña Fábrica de Cuentos
MENSAJES GRATIS
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AGENDA DE ACTIVIDADES (Algunas fechas de la participación Dr. Julián Vaquerizo-Madrid)
- 9 de Noviembre de 2008: MASTER DE MUSICOTERAPIA (Cáceres)
- 7 y 8 de noviembre 2008: Taller práctico de cefaleas. Reunión Pediatría SPAOEX (Cáceres)
- 26 y 27 septiembre 2008: Curso Práctico de TDAH para Pediatras. Centro CAPACITAS (Badajoz)
- 3 Octubre 2008: Trastorno Oposocional Desafiante: En las fronteras del TDAH. Hospital de Sant Pau, UAB. (Barcelona)
- 22 Nov 2007: ACTUALIZACION TDAH (MALAGA)
- 16 Enero 2008: AUTISMO INFANTIL (ASPECTOS DE INTERES MEDICO)
- 21 Enero 2008: CURSO TDAH PARA EDUCADORES (CEP UBEDA, JAEN)
- 4 Febrero: CURSO TDAH PARA EDUCADORES (CEP ORCERA, JAEN)
- 15 Febrero 2008: TDAH: ACTUALIZACION (PLASENCIA, EXTREMADURA)
- 19 Febrero 2008: CURSO TDAH PARA PROFESORES (COLEGIO Nª Sª DEL CARMEN, BADAJOZ)
- 6-8 Abril 2008: CURSO INTERNACIONAL DE NEUROPEDIATRIA (VALENCIA)
- 18 Abril 2008: CURSO PRACTICO DE TDAH PARA EDUCADORES (MARBELLA, MALAGA)
- 19 Abr 2008: TDAH DEL ADULTO: LOS PADRES DE NIÑOS TDAH - SABADELL (BARCELONA)
- 24 abril 2008: ASPECTOS PSICOEDUCACIONALES DE LA EPILEPSIA INFANTIL (San Miguel, EL SALVADOR)
Neurodermatosis (Cortesía Dr. Israel Ordoñez)
8 comentarios:
La hiperactividad es un concepto complejo que, a pesar de lo que pueda intuirse, no solamente hace referencia al comportamiento motor, sino especialmente al comportamiento cognitivo. Iremos abundando más en su concepto más adelante.
Sinopsis de la presentación ppt. 26 de mayo de 2006
APNABA, Badajoz
Los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) pueden clasificarse de manera distinta. Desde el punto de vista de la Clasificación Neuropediátrica (Modificada de Muñoz Yunta, 2005) podemos plantear que existen TGD específicos como el Síndrome de RETT, el Síndrome de Frágil X, el Síndrome de ANGELMAN, el Landau-Kleffner Síndrome y los Trastornos del Espectro Autista (TEA).
Los TEA pueden ser secundarios a otras enfermedades, criptogénicos (cuando se sospecha una enfermedad pero no somos capaces de descubrirla) o primarios. Esto últimos constituyen un continuo clínico que va del síndrome de SAVANT, pasando por el Trastorno de ASPERGER hasta el autismo clásico leve, moderado o grave.
El Sindrome de Savant es una condición clínica particularmente interesante y muy poco frecuente por la cual una persona con capacidades mentales disminuidas posee habilidades específicas excepcionales para el cálculo, el calendario, la pintura o la música.
Generalidades clásicas sobre los TEA
• Incidencia hasta los años 70: ¿5 de cada 10000 hab.?
• 3-4 x más frecuente en niños
• Deficiencia cognitiva 75%
• Epilepsia 15%
– Alteraciones EEG 20-50%
• Elevación serotonina plasmática (mejoría de algunos síntomas con ISRS)
• Alteraciones histopatológicas cerebelo y cerebro
El Medical Research Council, del Reino Unido, ha determinado que la prevalencia actual de los trastornos del espectro autístico es de 60 por 10.000 en niños y niñas menores de ocho años; la prevalencia en adultos es desconocida.
Diagnóstico
El perímetro craneal neonatal suele ser normal o reducido pero el crecimiento más tarde es anormal entre los 6 – 14 meses. Posteriormente se normaliza en muchos de los chicos (80% casos). EL CEREBRO EN EL AUTISMO ADQUIERE SU TAMAÑO DEMASIADO TEMPRANO?.... ALGO PASA ENTRE LOS 18 Y LOS 24 MESES...., existiendo una correlación entre “aumento del cerebro” y gravedad clínica del autismo.
Edad comparativa de debut clínico (Edad media de debut/sospecha)
TEA: 22 m
“Rasgos Autistas”: 20 m
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: 2.98 años
Ansiedad: 4.05 años
Trastorno oposicional-desafiante: 4.47 años
Trastorno bipolar: 4.55 años
Trastorno de conducta: 4.94 años
Martos J, Riviére A, 1998
Wozniak J. Pediatric-Onset Bipolar Disorder and ADHD. HMS, 2005
Obtención de datos
• Anamnesis: Información de los padres
• Análisis de VIDEOS DOMESTICOS
– Señales de alerta a los 12 meses
– Menor contacto ocular
– No respuesta de orientación hacia el nombre
– Ausencia de la conducta de señalar
– Ausencia de las conductas para señalar objetos
Osterling et al, J Autism Dev Disord, 1994; 24: 3
Baranek GT, J Autism Dev Disord, 1999; 29: 3
Trastorno de Asperger
6 caminos que conducen al diagnóstico
1. Diagnóstico de autismo en la infancia
2. Reconocimiento cuando empieza a ir a la escuela
3. Una atípica expresión de otro síndrome
• Problemas del lenguaje
• TDAH
4. Diagnóstico de un familiar
5. Desorden psiquiátrico secundario
6. Asperger residual en el adulto
El 7,5 % de los niños que consultan por déficit de atención, hiperactividad, TDAH o problemas de aprendizaje tienen un diagnóstico definitivo de TRASTORNO DE ASPERGER (M García-Reymundo, MC Sánchez-Cordero, C Cáceres-Marzal y J Vaquerizo-Madrid , 2006).
Datos comparativos de prevalencia
Autismo 0.4% (Bertrand J et al, 2001) (3-4 niños x 1 niña)
Asperger 0.7% (Ehlers S, Gillberg C, 2004)
Definición de Autismo
• Desviación en el desarrollo: Capacidad limitada para la implicación emocional, alteración de la modulación sensorial; Capacidad limitada para imitar y compartir atención, para comprender estados mentales, para la abstracción y el simbolismo
• Trastorno evolutivo no estático
• Fallo en las FUNCIONES EJECUTIVAS
La Triada lenguaje-manipulación-juego(1)
1. Trastorno del lenguaje (y la conducta)
2. Alteración en el uso de las manos
3. Desinterés por el juego
American Child Neurology Society
American Academy of Neurology
Filipek PA et al. Neurology, 2000;55: 468-79.
(1)Arias, Alonso-Franco, Vaquerizo-Madrid. APNABA, 2000
La mirada
La capacidad de mirar a las otras personas, en especial a los ojos y seguir su mirada, se desarrolla en los primeros años de la vida y es lo que permitirá una adecuada apreciación social del mundo que nos rodea (Allison, 2000)
Desarrollo de la mirada (Ruggieri VL. Rev Neurol, 2006; 42 [supl 3]: S51-6)
• Procesamiento perceptual de las conductas sociales
• Áreas de activación ante la observación de una cara y, en especial, la región de los ojos:
1. Amígdala
2. Corteza orbito-frontal
3. Surco temporal superior
Desarrollo de la mirada en el autismo
Teoría de la amígdala (Signo de afectación amigdalar)
• Falta de reconocimiento o déficit para nombrar las emociones faciales
• Percepción reducida del reconocimiento de las expresiones faciales de temor
• Déficit en la memoria de reconocimiento facial
• Afectación de la lectura expresiva de los ojos
Teoría novedad-rutina de la especialización hemisférica
• La novedad y la familiaridad son las características definitorias en el proceso de aprendizaje: Experiencia
• Novedad: Hemisferio derecho. Una tarea nueva activa la corteza prefrontal derecha
• Rutina/Familiaridad: Hemisferio izquierdo. A medida que la tarea se hace familiar el nivel de activación cae y se desplaza de la región prefrontal derecha a la izquierda. El cambio de derecha a izquierda del control hemisférico parece ser un fenómeno universal en función de las tareas de aprendizaje, verbales y no verbales.
¿El cerebro de los niños con TEA funciona a través de una lateralización izquierda y por tanto trabaja con imágenes familiares; rechazando estímulos novedosos a causa de una dificultad en comprenderlos? ¿CONCEPTO DE RIGIDEZ?
Goldberg E: El cerebro ejecutivo. Oxford Univerity Press, 2002
Neurobiología del autismo: La construcción del ‘cerebro social’
Mulas F, Echepareborda M, Abad L. Neurobiología del autismo, 2005
• Sistema límbico (hipocampo, amigdala, giro cingulado anterior, núcleo del septum)
– Las células son más pequeñas y aumentadas en número (densidad celular en paquetes aumentada): fallo en la apoptosis o muerte celular programada
• Sistema cerebeloso
– Disminución del número de células de Purkinje
• Peso del cerebro:
– Mayor en niños <12 años
– Menor (100-200 gr) en adultos
• Cortex frontal
– Engrosamiento cortex
– Anormalidades en el patrón laminar de la corteza
• El desarrollo de la corteza frontal y el cerebelo tiene una causa común (conexiones fronto-cerebelosas)
Racionalización del proceso diagnóstico en al Trastorno del espectro autista (I)
Artigas-Pallarés J et al. Rev Neurol, 2005; 40 [Supl 1]: S143-S149
Clasificación etiológica del/los Autismo/s
1. Idiopático
2. Secundario, sindrómico o de “síndromes dobles”: 11-37% de los casos de TEA; Tienden a asociarse a casos con retraso mental
• Trastornos genéticos
• Errores congénitos del metabolismo
• Epilepsia
• Infecciones congénitas
• Exposición intrauterina a drogas
• Miscelánea
Abordaje diagnóstico
(Grupo Estudio TEA Instituto Carlos III)
Artigas-Pallarés J et al. Rev Neurol, 2005; 40 [Supl 1]: S143-S149
Gener-Querol B et al. Bases genéticas del TEA, 2005.
G.E.T.E.A. Instituto Carlos III. Rev Neurol [in process]
1. Historia personal y familiar detallada
2. Examen clínico (manchas cutáneas¡)
3. Examen neurosensorial (visión y audición)
4. Estudio genético esencial
• Cariotipo alta resolución
• Estudio molecular FRAX
• FISH delección/duplicación 15q11-13
• Reordenamientos genómicos del Cromosoma 7
• Regiones del Cromosoma 17 p11.2
• Regiones del Cromosoma 22 q11.2
(Sd. Velocardiofacial)
Estudio TEA de Montreal (Canadá)
Shevell MI et al. J Child Neurol, 2001; 16: 509-12.
Exámenes aplicados
Analíticos, neurofisiológicos, neuroimagen
Resultados: 2% hallazgos
Necesidad: Tratamiento y riesgo de recurrencia.
Esquema terapéutico farmacológico general en TEA
Lista de Problemas Fármacos
Déficit de atenciónImpulsividad MetilfenidatoTopiramato
Comportamiento obsesivo-compulsivo e hiperactividad RisperidonaSertralina
Epilepsia VPA, CBZ, TPM, OXC, LTG, LTZ
Tics simples y complejos Pimozida, Benzodiacepinas, Risperidona, Haloperidol, Sertralina, Aripiprazilo
Insomnio Zolpidem, Zaleplón, Loracepán
Ansiedad Loracepán, Diacepán, BZD
Depresión Sertralina
El lenguaje en TDAH
Taller de trabajo Congreso Internacional AELFA
Granada, Junio de 2006
Julián Vaquerizo Madrid
Unidad de Neuropediatría del Hospital Materno Infantil Universitario de Badajoz
Director del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo
de Badajoz
Asesor Médico de APNABA
jvaquerizo@neuroinfancia.com
Dolores Sopeña, 6, 06010 Badajoz
www.neuroinfancia.com
Resumen de la conferencia
Una canción infantil datada en el siglo XIX dice:
“Phil, deja de comportarte como un gusano,
la mesa no es un sitio para retorcerse”
Así le habla el padre a su hijo,
y lo dice en un tono severo, no de broma.
La madre frunce el ceño y mira
aunque no dice nada.
Pero Phillip no hace caso,
sigue haciendo de las suyas a toda costa.
Se gira y se revuelve,
se contornea y se mueve.
Aquí y allí encima de la silla,
“Phil, no puedo soportar estos movimientos”
Heinrich Hoffmann (Canción, 1863)
Entre las “26 recomendaciones para el TDAH” del programa de Aula Taller de nuestro centro destacamos una de ellas:
Una reflexión sobre el lenguaje: No pierda la oportunidad de analizar siempre el lenguaje del niño en toda su extensión, aunque hable bien. No descarte la posibilidad de un trastorno de la lectura específico (dislexia) en el contexto del aprendizaje global. El déficit de atención está relacionado con un desarrollo preescolar más pobre del lenguaje y éste con problemas futuros en la lectura. Tenga en cuenta, después de este dato, que la lectura es la base instrumental para todo el aprendizaje: ‘nunca olvide que el aprendizaje de un niño TDAH se edifica sobre un solar pobremente cimentado’.
Algún autor afirmó acertadamente que “a través del juego los niños aprenden lo que nadie les puede enseñar”. Mark Twain escribió, por su parte, que “el juego consiste en hacer cualquier cosa que no nos obligan a hacer”. Y Cynthia Hearn, de la Texas Tech University, en su descripción de la terapia de juego lo ha definido como una forma de lenguaje. De hecho para los niños el juego es un medio natural de expresión. Mientras los adultos hablan los niños juegan. En tanto los adultos emplean palabras los niños usan juguetes. Desde un punto de vista racional los niños son pensadores concretos y las palabras representan conceptos abstractos. El juego es un puente que une el pensamiento abstracto con la experiencia concreta. Es el camino natural que recorre la infancia hacia la mágica adquisición del lenguaje. Si los preescolares que son distraídos, hiperactivos e impulsivos tienen dificultades para jugar, en esta aventura de la evolución que transita, como en una fábula en el país de Oz, el TDAH es un obstáculo recuperable.
Las primeras referencias al Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) son las realizadas por un pediatra llamado George Still, pediatra inglés conocido por sus descripciones de la artritis reumatoide juvenil, en 1902, durante la época victoriana, en Inglaterra, describió unos 23 niños con una conducta claramente desafiante, agresiva y muy resistentes a la disciplina, con un exceso emocional o pasional y una pobre capacidad volitiva inhibitoria, es decir incapacidad de inhibir o detener su primer impulsos de respuesta (The Lancet, 1902; 1: 1008). Se podía observar deshonestidad y crueldad. En la mayoría se observaba una inquietud motora excesiva y una gran dificultad para mantener la atención. Los definió como niños con "un defecto de control moral". Observó cierta cronicidad en algunos de ellos, así como a veces actos propiamente delictivos. Su exceso de movimiento podía dar lugar a una mayor frecuencia de accidentes y ser peligrosos para otros niños. No observó lesión física, sólo en algunos de ellos detectó cierto retraso mental y en un porcentaje no muy elevado se detectaron tics motores. Era más frecuente en niños y las conductas solían iniciarse antes de los 8 años. En contra de la opinión reinante Still proponía un posible origen genético.
La revisión histórica del TDAH puede resumirse en la siguiente tabla:
• 1902 George Still describe los síntomas
• 1960 Minimal Brain Dysfunction
• 1987 Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-III-R)
• 1994 DSM-IV: Criterios diagnósticos Subtipos TDAH
• 2006 Castellanos X plantea la existencia de endofenotipos TDAH, que definen las características neurobiológicas y genéticas frente a la sintomatología
Los datos epidemiológicos disponibles barajan una prevalencia que oscila entre el 3 y el 10%. En nuestra experiencia clínica encontramos una incidencia del 7.5% entre escolares de 8-9 años con una relación hombres/mujeres de 4.25:1 (Vaquerizo-Madrid J, 2004).
Concepto biológico del TDAH
Hoy en día no se discute el origen biológico del TDAH. Está bien descrita la disfunción del lóbulo frontal y de los ganglios basales, concretamente de las regiones frontales y subcorticales que regulan la atención, inhibición y comportamientos motores intencionados (CF dorsolateral, cortex cingulado anterior, caudado, pallidus). Se ha descrito un menor crecimiento del encéfalo (Castellanos et al. JAMA, 2002; 288 (14): 1740-8), un exceso de recaptación de catecolaminas y un tamaño menor del vermis cerebeloso.
En estudios familiares se detecta TDAH en el 20-25% de familiares de 1º grado de niños con TDAH respecto al 2-5% de la población general. La heredabilidad media TDAH es del 0.77 (0-1) frente al 0.75 de la esquizofrenia o al 0.95 de la talla. Las investigaciones en genética molecular ha determinado la presencia de varios genes específicos asociados con TDAH: En el Cromosoma 5 el gen DAT1 (transportador dopamina) y en el Cromosoma 11 el gen DRD4 (receptor D4 dopamina), principalmente. La herencia es probablemente poligénica y multifactorial.
El fundamento biológico del TDAH se sustenta en los fallos conocidos de las funciones ejecutivas cerebrales. El déficit de Atención Sostenida da lugar a disminución del rendimiento e impersistencia; la falta de Inhibición de interferencias (elementos distractores) produce distracción, fragmentación de la atención y, por tanto, desorganización de la conducta; la escasa planificación da lugar a impulsividad y a comportamiento errático; si no se dispone de supervisión y autocontrol de la conducta esto conduce a desinhibición del comportamiento y a una casi nula corrección de los errores; por último la carencia que tienen estos niños en flexibilidad cognitiva lleva consigo rigidez, perseveración y fracaso en tareas novedosas.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: Definición
¿Es correcta esta denominación? ¿Induce a errores de concepto?
• El síndrome no es de déficit de atención sino de atención imperfecta
– La mayoría de las personas que padecen TDAH pueden hiperconcentrarse
– Creatividad
• La hiperactividad puede estar presente o no
– Algunos niños son soñadores y su actitud es de verdadera tranquilidad
Concepto de Hiperactividad
Hiperactivo no es sinónimo de Hipercinético
1. Comportamiento cognitivo acelerado
– Necesidad de iniciar nuevos proyectos
– Invasión súbita y asaltante de pensamientos asombrosos que le distraen de otras actividades
– Capacidad de dividir la atención en dos o en tres universos absorbentes al mismo tiempo
2. Comportamiento motor activado
– Hipercinesia
El comportamiento motor dependerá, en definitiva, de
• El interés y de la motivación por lo que está descubriendo (atención)
• La capacidad para suprimir la curiosidad por otras cosas que puedan distraerle en la habitación donde juega (distrabilidad)
• La capacidad para ordenar y plantear la ejecución del puzzle (planificación)
• El ritmo que emplea para componerlo (tempo)
• La capacidad para pensar racionalmente y tolerar los fallos que cometa en cada uno de los intentos (flexibilidad cognitiva) + recuerdo temporal (memoria episódica)
Por tanto, la Clasificación (práctica) del Comportamiento motor (Modificado de Copeland-Love, 1995) queda como sigue:
1. Nivel 1: Hipoactivo
2. Nivel 2: Activo (Inquieto)
3. Nivel 3: Hiperactivo
4. Nivel 4: Sobreactivo
• La distrabilidad es, en cierta medida, un fisgoneo desmedido. La incapacidad para suprimir la curiosidad natural de todo niño:
• Cualquier objeto atractivo -llamativo- es investigado impetuosa y entusiastamente porque el niño no puede reprimir la curiosidad que le invita a explorarlo
• Esta capacidad se desarrolla pronto en los escolares sanos, que rápidamente aprenden las consecuencias de cada intervención (p.ej. meter los dedos en un enchufe para averiguar qué hay dentro)
La distrabilidad se relaciona mucho, por tanto, con el otro concepto importante en TDAH, la impulsividad, que no es más que la incapacidad para reprimir la curiosidad y también para recordar lo que ocurrió las otras veces, aprender y pensar racionalmente durante el próximo propósito
EVOLUCION CLINICA DEL TDAH A LO LARGO DE LA VIDA
Los síntomas están presentes desde el nacimiento en aproximadamente el 30% de los casos. En nuestra experiencia encontramos un perfil de lactante irritable en el 41% de casos y trastornos del sueño en otro 42,7%. La evolución en la etapa del Parvulario a ‘Temperamento difícil’ suele ser constante. A los 2 años, después de un periodo de silencio o de normalidad clínica, debuta el 56.5% según nuestra experiencia. Se observa un “cambio” del patrón de conducta ‘normal’ a TEMPERAMENTO DIFICIL. Durante la etapa preescolar la impulsividad suele ser la norma. En la etapa adulta aproximadamente el 60% de los casos persiste con signos propios del TDAH.
• Los niños que tienen más dificultades en entender el lenguaje, categorizar e historiar experiencias previas y actuales, etc. tienen menor resistencia a la frustración
• RW. Greene describe una gran experiencia con niños que desarrollan un lenguaje rudimentario (escaso vocabulario) para describir las emociones y acuden a terapia por TIE
• Algunos niños con un repertorio limitado de palabras para describir sentimientos pueden usar en su lugar para salir de una frustración términos como “te odio”, “déjame sólo”, etc.
– Flexibilidad cognitiva
– Tolerancia a las frustraciones
El lenguaje es importante durante el periodo preescolar en el que se cimenta la conducta y la socialización. Su retraso junto con el pobre interés sostenido por el juego y la torpeza está presente entre las 9 características que hemos descrito para el TDAH en niños pequeños:
9 signos de alerta evolutivos del TDAH en preescolares (3-5 años)
Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
1. Pobre desarrollo del juego social (asociativo-cooperativo)
2. Preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos
3. Actitud “desmontadora” ante los juguetes. Pobre “interés sostenido” por el juego con juguetes
4. Retraso en el lenguaje
5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: TORPEZA
6. Dificultades para el aprendizaje para los colores, los números y las letras
7. Dificultades en el desarrollo gráfico y comprensión de la figura humana en el dibujo
8. Inmadurez emocional
9. Rabietas y accidentes en el hogar o en el parvulario
Estos criterios de alerta definen el cuadro denominado como ‘Dificultades tempranas del aprendizaje’ (DTA, Millá MG: Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S153-6), esto es, aquellas que se producen en el periodo comprendido desde el nacimiento hasta los 6 años. Limitan las posibilidades de alcanzar los conocimientos, las habilidades y las destrezas. Se correlacionan con dificultades de los procesos ligados a la cognición, al manejo de conceptos, al procesamiento visual-espacial y a los recursos lingüísticos. La prevalencia estimada es del 1-3% de la población escolar (Oficina de Educación de EEUU).
Dificultades tempranas del Aprendizaje
• Atención
• Percepción
• Memoria
• Habilidades lingüísticas
• Procesamiento visual-espacial
Muchos autores, mención especial a la Dra. Rosemary Tannock del Hospital for Sick Children de Toronto (Canadá), han señalado que el retraso del lenguaje oral está presente en casi el 30% de los chicos con TDAH, y que aproximadamente en el 60% de los casos que son remitidos a centros especializado este problema no se detecta enmascarado por la conducta. Si un preescolar que manifiesta torpeza, retraso del lenguaje y problemas de atención o conducta hiperactiva tiene muchas posibilidades de cumplir criterios diagnósticos para TDAH y problemas de la lecto-escritura (dislexia) cuando llegue a la etapa escolar.
Estilo de aprendizaje: Los niños que manifiestan TDAH tienen un aprendizaje fundamentalmente no verbal. Son intuitivos en lugar de analíticos, espontáneos y artísticos en lugar de calculadores, y su forma de aprender predominantemente visual y a través de experiencias emocionalmente intensas. Mucho más capacitados para la música y el arte. Su especialización hemisférica es principalmente derecha.
Bibliografía recomendada
1. Barkley R. ADHD A Handbook for diagnosis and treatment, Guildford Press, New York; 3ed, 2006
2. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Oxford Press, 2002
3. Greene RW. The explosive child. 2nd Ed. Quill, New York: 2001
4. Hallowell EM y Ratey JJ: TDA: Controlando la hiperactividad. Barcelona, Paidós 2001
5. Moreno García I. El niño hiperactivo. Pirámide Ed. Madrid, 2005
6. Orjales Villar I. Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. CEPE; Madrid, 2004
7. Shaywitz S. Overcoming dyslexia. New York: Vintage Books, 2003
8. Still GF. Some abnormal psychical conditions in children. The Lancet, 1902; 1: 1008
9. Vaquerizo Madrid J et al: Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96.
10. Vaquerizo-Madrid J. Hiperactividad en el niño preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
11. Vaquerizo Madrid J: ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Badajoz: Printex ed., 2006
Ansiedad
Ansiedad y miedo son conceptos íntimamente relacionados. El miedo en el desarrollo aparece ya en el lactante cuando oye ruidos inesperados, cuando se ve en ausencia del soporte de los brazos de su protector, ante las alturas, con los extraños o cuando se ve separado de la madre. Los preescolares tienen miedo a los animales, a la oscuridad, a las tormentas, a las criaturas imaginarias o cuando se les anticipa algún acontecimiento emocionalmente estresante. Los escolares ya tienen miedos reales, especialmente a la aceptación social o al fracaso académico, y los adolescentes tienen miedo al miedo porque han desarrollado la habilidad para pensar en abstracto a cerca de este sentimiento.
La ansiedad es un miedo o una preocupación persistente y patológica que interfiere con el aprendizaje, el juego, la socialización y el funcionamiento familiar. Tiene una prevalencia elevada, del 5 al 15% entre niños y adolescentes. Suele tener unos síntomas asociados como baja autoestima y escasa auto confianza, relaciones problemáticas con sus pares, disfunción académica y comorbilidad con comportamientos disruptivos y afectivos. La edad de debut y su duración (según Rosenbaum et al, 2006) son variables según la categoría y el tipo de ansiedad. Las fobias específicas entre los 4 y los 8 años, la ansiedad de separación entre los 5 ½ y los 8, la agorafobia entre los 6 y los 9, la ansiedad generalizada y la fobia social desde los 6, y los ataques de pánico a partir de los 8.
Factores de riesgo
Los factores familiares y genéticos tienen una gran importancia en el desarrollo de la ansiedad infantil. Los hijos de las personas con ansiedad tienen unas 3 a 4 veces más posibilidades de tener ansiedad que la población general, y los padres de niños con ansiedad tienen un riesgo del 50% de padecerla. La heredabilidad de factores que pueden conducir a ansiedad como la introversión, el neuroticismo y el temperamento que cursa con inhibición social del comportamiento es más alta aún que los trastornos específicos de ansiedad.
La ansiedad de separación es un precursor no-específico de ansiedad o de otros trastornos del humor. La agorafobia, por su parte, precede al pánico. Los síntomas de agorafobia más frecuentes en niños aparecen al estar en casa solo, ante el abandono o por la necesitar de estar acompañado. El 18% de los adultos con pánico comenzaron los síntomas antes de los 10 años lo que destaca la necesidad de tenerlo en cuenta durante la infancia. Y en estos casos la herencia es más alta. Los síntomas que padecen los niños durante una crisis de pánico suelen ser las palpitaciones, temblor, la sudoración y las nauseas.
La Inhibición conductual es la tendencia a mostrar miedo a las personas, a las situaciones o a los eventos no familiares (Kagan et al, 1988). Aparece en el 10-15% de los niños en edad escolar y la heredabilidad es tan alta como en otras formas de ansiedad comentadas (0.50-.7). A los 2 años los niños inhibidos (excesivamente retraídos) manifiestan llanto, no se separan de las madres o dejan de hablar cuando un adulto extraño demanda su atención. A los 4-5 años permanecen quietos ante adultos y niños, se niegan a jugar con otros niños, y tardan mucho en ponerse a hablar con los adultos no familiares. Con 7 años hablan poco con el grupo de chicos de su edad y suelen ser muy retraídos.
Los niños con inhibición de la conducta muestran mayor índice de ansiedad/fobia social (17%) que aquellos que no la padecieron (5%). Los padres de estos niños tienen más incidencia de fobia social, ansiedad y otros síntomas relacionados con el miedo. Los síntomas fisiológicos suelen ser el aumento de la frecuencia cardiaca, dilatación pupilar y tensión muscular laríngea que hace que les tiemble la voz al hablar.
La explicación está en el bajo umbral de activación del sistema límbico cerebral y del sistema nervioso simpático como respuesta a la novedad. Mediante imágenes de resonancia magnética nuclear funcional (fMRI) los niños con inhibición de la conducta muestran mayor activación amigdalar (una parte del sistema límbico) ante caras nuevas que los niños sin este problema, y no existen diferencias cuando las caras presentadas son familiares. También se ha demostrado una elevada reactividad del N. basolateral y central amigdalar y sus proyecciones sobre el N. estriado, hipotálamo, cadena simpática y el sistema cardiovascular.
Los comportamientos familiares tienen una implicación directa en la ansiedad infantil. La sobreprotección, el afecto negativo y la crítica continua, el excesivo control o el intrusismo y la ansiedad de los padres son considerados factores de riesgo destacables. Se han descrito los Rutter´s adversity factors, entre los que se encuentran las familias numerosas, los conflictos familiares, la psicopatología materna y el trastorno antisocial paterno que son considerados como factores de peor pronóstico.
Síntomas de ansiedad
Físicos: dolor de estómago, nauseas, vómitos, cefalea, tensión muscular, temblor, sudoración de las manos, etc.
Conductuales: huida, llanto, dificultades de separación, habla en susurros o muy bajo, variaciones en el habla, se chupa el pulgar, hipervigilancia y ‘escaneo’ del entorno, etc.
Pensamientos: distorsión negativa de la realidad, etc.
Tratamiento de la ansiedad
La intervención psicológica más apropiada es la terapia cognitivo-conductual. Aproximación paso-a-paso
La Dra. Dina R. Hirshfeld-Becker y el Dr. Daniel A. Geller forman parte del Pediatric Psychopharmacology Program del Massachusetts General Hospital. Pronunció la conferencia ANXIETY DISORDERS IN CHILHOOD AND ADOLESCENT; MGH Department of Psychiatry, en Harvard. Boston, Marzo de 2006
Diccionario:
1. Fobia: Miedo inexplicado. Se trata del miedo no justificado.
2. Agorafobia: Miedo a los espacios abiertos.
Bibliografía
1. Dina R. Hirshfeld-Becker & Daniel A. Geller: ANXIETY DISORDERS IN CHILHOOD AND ADOLESCENT; MGH Department of Psychiatry, Boston 2006
Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad
Protocolo de Evaluación e Intervención
Málaga, 2007
Dr. Julian Vaquerizo Madrid
22/11/2007
PROGRAMA TDAH
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN FAMILIAR 2007
CONSULTA DE HIPERACTIVIDAD Y PATOLOGÍA DEL APRENDIZAJE
Dr. Julián Vaquerizo Madrid &
Equipo Clínico del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo
Clínica de Neuropediatría Vaquerizo Madrid SC
C/ Dolores Sopeña, 6
06010 Badajoz
Tf. 924 23 23 62
Consultoría de la Clínica Neuropediatría Vaquerizo Madrid SC en Sevilla
Consulta de Hiperactividad-TDAH y Dificultades del Aprendizaje en el Instituto Hispalense de Pediatría (www.ihppediatria.com)
954 61 00 22
http//:hiperactividad-infantil.blogspot.com
La definición “oficial” de la Asociación Americana de Psiquiatría (1994) y de la Academia Americana de Pediatría (2000-2001) describe el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad) como el síndrome clínico constituido por la tríada siguiente: distrabilidad, hiperactividad e impulsividad. La desorganización constituye el cuarto elemento de la estructura clínica del TDAH -especialmente en el adolescente y el adulto- y los síntomas suelen estar presentes antes de los siete años de edad. El Programa TDAH del Centro CADAN es un modelo de diagnóstico y tratamiento dirigido a las familias que tengan hijos con TDAH, confirmado o pendiente de ello, o con alguna de las dificultades nucleares que definen el TDAH y que se advierten a través de los 11 síntomas determinantes del TDAH y de los signos del Inventario de Dificultades del Aprendizaje.
CUESTIONARIO DE CLAVES TDAH
11 SÍNTOMAS DETERMINANTES PARA RECORDAR
J. VAQUERIZO-MADRID, 2006-2007
Dominio A: Hiperactividad cognitiva, motora y verbal; o hiperactividad sin descanso (sobreactividad)
1. Se pasa gran parte del tiempo corriendo por la casa, en la calle o en el aula
2. Salta habitualmente y sin parar alrededor de los muebles
3. Los dedos están continuamente tocando cosas (la mesa, etc.), mueve el bolígrafo o el lápiz constantemente o ‘siempre le pica alguna parte del cuerpo’ y no para de rascarse: ¡algo está siempre en movimiento¡
4. Mueve las piernas en el asiento (pupitre, mientras come)
5. Parece hablar constantemente
6. Durante el sueño no para de moverse
Dominio B: Distrabilidad externa (visual y auditiva) y distrabilidad interna
7. Distrabilidad auditiva: Parece que es capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor, por discreto o alejado que esté el sonido. Necesita estudiar o leer en una sala alejada de cualquier sonido e incluso le molesta el trabajo de los chicos del pupitre de al lado
8. Distrabilidad visual: Parece que cualquier estimulo visual es capaz de distraerlo
9. Distrabilidad interna: Puede tener varios pensamientos al mismo tiempo, saltar de uno en otro; recibe apelativos como ‘soñador’: se distrae sólo.
Dominio C: Impulsividad y los problemas relacionados
10. Interrumpen las clases o las conversaciones
11. Manifiesta comportamientos arriesgados o peligrosos
INVENTARIO DE DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE
LARRY B. SILVER, GEORGETOWN UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE, 2004
(TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN DE J. VAQUERIZO-MADRID, 2006)
(1) Lectura
• No le gusta leer, no lee bien o le cuesta leer en silencio
• Le cuesta leer palabras que no le son familiares
• Al leer se salta palabras o líneas, o lee dos veces la misma línea
• Sabe leer las palabras pero a veces no las comprende
• Lee bien una página pero al acabarla no recuerda lo que ha leído
(2) Escritura
• Dice que ‘se le cansa la mano’ cuando escribe o que prefiere escribir con mayúsculas
• Es incapaz de escribir ‘tan rápido como piensa’ y olvida palabras porque ya está pensando en ‘la siguiente’
• Le cuesta copiar de la pizarra al ritmo del profesor, o bien tomar notas en clase
• Tiene dificultades para deletrear, no dispone de gramática o de ortografía
(3) Matemáticas
• Le cuesta aprenderse las tablas o, aunque las sepa, le cuesta luego emplearlas (recordarlas)
• Tiene descuidos como confundir 21 con 12, o al mezclar columnas de números
• Tiene dificultades para entender problemas que mezclen palabras y números
(4) Secuenciación
• Al escribir o al hablar le cuesta organizar las ideas (discurso narrativo)
• Si al pedirle a su hijo o alumno que le recite los meses del año tiene dificultades para recordarlos en orden pregúntele qué mes viene después de agosto. Si el tiempo que tarda en responder es largo, la respuesta es errónea, o tiene que comenzar: enero, febrero… hasta llegar a agosto, es que existen problemas en la capacidad de secuenciación. Esto mismo puede observarse cuando usa el diccionario y tiene dificultades para recordar la letra que sigue a la que está analizando y debe volver a empezar: A, B, C…
(5) Abstracción
• No es capaz de entender las bromas y los chistes, o de comprender el significado implícito de frases hechas y de refranes
(6) Organización
• Pregúntese: ¿Cómo está su agenda? ¿Desorganizada? ¿Cómo está su mesa de trabajo o su pupitre? ¿Le cuesta organizar sus pensamientos y planificar el trabajo diario, resumir o sintetizar un tema o la información que le proporciona el profesor?
• Pierde cosas como bolígrafos, libretas, gomas de borrar o termina las tareas pero luego no sabe donde ha dejado el cuaderno, el libro, etc.
(7) Memoria
• Es capaz de aprenderse un tema por la noche pero llega al día siguiente a clase y se le ha olvidado o se queda en blanco en un examen
• Al hablar sabe lo que quiere decir pero olvida lo que está diciendo o no encuentra la palabra adecuada
(8) Lenguaje
• Tiene dificultades para entender lo que el profesor explica y, por tanto, responde erróneamente
• Cuando habla con otras personas tiene que concentrarse excesivamente en lo que los demás dicen
• Tiene dificultades para organizar y ordenar los pensamientos al hablar
(9) Funcionamiento motor
• Es un tanto torpe en el movimiento y tienen más dificultades para correr o saltar que los alumnos de su edad
• Tiene dificultades para abrocharse la camisa o para atarse los zapatos
• Es muy sensible o ‘especial’ para la ropa. Le molesta o se siente poco confortable con determinados tejidos.
(10) Funcionamiento ejecutivo
• Tiene dificultades para organizar las tareas
• Le cuesta planificar, ordenar el trabajo, enfrentarse a proyectos complejos, etc. En definitiva, tiene gran parte de los problemas descritos en los nueve puntos anteriores.
PROGRAMA TDAH DE LA CONSULTA DE HIPERACTIVIDAD Y
PATOLOGÍA DEL APRENDIZAJE DEL CENTRO CADAN
El Programa TDAH de diagnóstico y tratamiento del Centro CADAN ha sido diseñado según las normas de diagnóstico editadas por la American Academy of Pediatrics y el Listado de Criterios DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría, y se desarrolla según el siguiente protocolo:
Primera Reunión con la Familia
1. Entrevista clínica estructurada personal (CDC6-tdah)
2. Evaluación familiar (Determinación del perfil genético)
3. Registro observacional: Etograma TDAH
Visita Médica
4. Consulta Neuropediátrica
Batería Neuropsicológica
5. Exploración neurocognitiva y monitorización psicofarmacológica
Programa de Intervención Terapéutica
6. Programa de formación familiar en TDAH (Parent Training & Coaching)
7. Exploración psicológica y pedagógica: Consultas de Comorbilidad y Aprendizaje
8. Programa Atención Continuada
Primera Reunión Clínica
El protocolo de diagnóstico comienza con un primer contacto entre el equipo de psicopedagogía del centro y la familia, y con un primer registro observacional del escolar. Durante esa reunión con los padres desarrollamos la entrevista clínica, basada en nuestros propios proyectos de investigación se trata de una entrevista estructurada de diseño personal1 [Cuestionario de Desarrollo del Comportamiento (CDC6-tdah)]. Este modelo de entrevista-cuestionario diagnóstico incluye también la historia clínica pediátrica y del neurodesarrollo, los criterios DSM-IV del SNAP-IV, el ADHD Rating Scale-IV, y el cuestionario ATRS abreviado de K. Conners. El CDC6-tdah consta de 92 ítems distribuidos en cinco bloques temáticos a través de los que nuestro equipo investiga el desarrollo de la conducta, el temperamento en el contexto de los trastornos externalizantes, y la comorbilidad con los trastornos internalizantes como la ansiedad, entre otros. El CDC6-tdah incluye también la traducción y adaptación del Copeland Symptoms Checklist. Consideramos que es en este momento un modelo específico, y uno de los más completos para el diagnóstico del TDAH:
BLOQUE 1 Predictores del neurodesarrollo
BLOQUE 2 Temperamento
BLOQUE 3 Copeland Symptoms Checklist modificado
BLOQUE 4 Habilidades sociales, comunicación y flexibilidad cognitiva
BLOQUE 5 Adolescente
En esta primera reunión dedicamos también un tiempo importante para la evaluación de los padres y hermanos. Nuestro objetivo es determinar el perfil genético del caso clínico tratando de ayudar a la familia en su conjunto, y no sólo al escolar que acude a la consulta. Si la heredabilidad del TDAH supera el 70%, es necesario que padres y hermanos sean también analizados. La primera reunión incluye para ello la valoración de los criterios simplificados y adaptados de Hallowell & Ratey (2007) y la Wender UTA Rating Scale WURS (1993).
El tercer elemento de la primera reunión clínica está dedicado al escolar. A través de una metodología propia de registro observacional, que es grabada en DVD para un posterior análisis y que denominamos Etograma TDAH, se lleva a cabo un registro de los síntomas nucleares del trastorno a través de un modelo de actividad libre y de una metodología de aplicación personal: La Pequeña Fábrica de Cuentos, un taller literario donde se analiza la capacidad narrativa infantil. Se trata, sin duda, de un instrumento muy útil para investigar en una primera evaluación clínica la disfunción ejecutiva que manifiestan muchos de los escolares que atendemos con TDAH2.
1Ver Bibliografía
2Este protocolo está incluido entre los proyectos de investigación del Departamento de Lingüística de la Universitat de València, con el que trabajamos en la puesta en marcha de un método para diagnosticar y tratar la hiperactividad y el TDAH.
Visita Médica: Consulta de Neuropediatría
La consulta médica es la segunda parte del programa diagnóstico, y el momento en el que el Dr.J.Vaquerizo-Madrid tiene el primer contacto con la familia y el chico. En esta etapa del protocolo diagnóstico se revisa la historia clínica, se cotejan los datos de la entrevista y se valoran, en el contexto de la exploración física, los signos neurológicos menores (“softs signs”) a través de una adaptación personal de los criterios de la Evaluación Neuromotora diseñada por C. Gillberg. El estudio detallado de las praxias y de la coordinación motora es determinante para el diagnóstico, para el pronóstico cognitivo y académico, y para el diagnóstico diferencial. A través de esta primera visita se puede esbozar ya en la mayoría de casos un primer diagnóstico basado en el análisis de las comorbilidades, los subtipos TDAH y los fenotipos clínicos de nueva descripción. El siguiente objetivo en el proceso diagnóstico es la evaluación neuropsicológica.
Evaluación neurocognitiva y monitorización psicofarmacológica
En nuestro Programa TDAH la valoración neuropsicológica básica consiste en una batería simplificada de pruebas inspirada en la definición del concepto actual de disfunción ejecutiva [Seydman & Doyle (Harvard 2005-2006)]. Mediante esta batería simplificada se realiza un análisis neuropsicológico resumido de la inteligencia, la memoria de trabajo, la atención sostenida, la capacidad para inhibir interferencias y la impulsividad cognitiva:
(1) WISC-r
(2) Keith Conners´ Continuous Performance Test-II
(3) Stroop Color Test
(4) MFF-20
Dentro de la evaluación neurocognitiva nuestro Programa TDAH dispone de un protocolo de monitorización del tratamiento médico (psicofarmacológico). Se trata de un estudio de eficacia y tolerancia terapéutica a través de la exploración del Potencial Evocado Cognitivo (Onda P300) y del Conners´ Continuous Performance Test II (C. Keith Conners & MHS Staff MHS, Toronto 2002). Este programa nos permite conocer mucho mejor la seguridad en el empleo de los medicamentos, especialmente en los más pequeños, y advertir precozmente sus efectos indeseables. Este programa está indicado en la evaluación clínica inicial del TDAH (escolares y pacientes que no hayan recibido todavía tratamiento) y en el seguimiento de los chicos ya tratados.
Nuestro centro cuenta además con una completa y moderna unidad de neurofisiología clínica, y la infraestructura necesaria para realizar otras pruebas neurofisiológicas como el electroencefalograma de vigilia, de sueño y la polisomnografía nocturna, los potenciales evocados visuales y auditivos, la video-electroencefalografía y la cartografía cerebral.
A través del potencial cognitivo analizamos la amplitud, que mide la atención consciente que se presta a un estímulo, un buen índice de la actividad cerebral requerida para mantener operativa la memoria de trabajo. La latencia mide el tiempo empleado en el procesamiento de la información.
Parent Training & Coaching: Programa de Acompañamiento Familiar
Una vez completada la primera etapa diagnóstica del Programa TDAH de nuestro centro, y una vez planificado el tratamiento médico, dirigimos nuestra primera mirada terapéutica hacia la familia como eslabón principal de la cadena que debe unir a los profesionales del centro con el chico y el profesorado. A través de este programa los padres reciben un entrenamiento, denominado en la literatura como ‘parent training’ o ‘coaching’, basado en el modelo teórico de formación de los padres en las bases neurobiológicas del TDAH. Este programa cuenta también con un primer trabajo de acompañamiento para modificar el escenario emocional, conductual y académico en el que se desenvuelve el chico. Este primer proyecto de trabajo se basa en el Aula Taller TDAH y en el modelo de las ‘26 recomendaciones para manejar el escenario en el aula y el hogar’ que hemos desarrollado en los últimos años a través del proyecto de escuela positiva de padres TDAH.
Consultas de Comorbilidad Psicológica y de Aprendizaje
Los niños y las familias que entran en el Programa TDAH tienen a su disposición, después del diagnóstico, un seguimiento clínico-educativo especializado a través de la consulta de comorbilidad psicológica y la consulta de aprendizaje. A través de la primera se interviene sobre el aspecto conductual, emocional y psicológico del TDAH, esencial para una evaluación más completa del escolar, e imprescindible para desarrollar y potenciar este aspecto terapéutico junto al tratamiento psicofarmacológico. La consulta de aprendizaje o de pedagogía terapéutica pretende ser el nexo entre la familia, el centro escolar y el neuropediatra, y enseñar a escolares y a padres a orientar el trabajo académico en casa y en el aula. Ambos modelos de consulta ofrecen a las familias un programa de seguimiento mensual o bimensual, lo que facilita el acceso y la relación continuada con el centro y el neuropediatra a aquellas familias que acuden a la clínica desde poblaciones alejadas de la provincia o desde fuera de ella.
¿Quién puede beneficiarse de este programa?
Todo escolar o adulto joven que crea tener criterios TDAH según la Guía rápida TDAH de este folleto, dificultades académicas o conflictos en la vida universitaria o laboral.
¿A partir de qué edad?
Cualquier edad es buena cuando la preocupación es clara. El Programa TDAH es útil también como modelo de asesoría clínico-educativa para familias, educadores y centros escolares, médicos o de atención psicológica. Por debajo de los 6 años disponemos de un modelo adaptado de estudio: el Programa TDAH Preescolares.
¿Cómo sospechar TDAH en preescolares?:
Los 9 signos de alerta3
1. Observamos una pobre disposición para el juego social con otros niños
2. Tiene en ‘exceso’ preferencia por los juegos deportivos sobre los educativos
3. Tiene una actitud “desmontadora” ante los juguetes, lo que significa un pobre “interés sostenido” por el juego con juguetes
4. Retraso del lenguaje
5. Retraso en el desarrollo de la motricidad fina adaptativa: TORPEZA
6. Se han identificado dificultades para el aprendizaje de los colores, los números y las letras
7. Se han identificado dificultades para el desarrollo gráfico y para la comprensión de la figura humana a través del dibujo
8. Es un preescolar inmaduro emocionalmente
9. Tienen constantes rabietas y probablemente también ha sufrido algún accidente aunque leve en el hogar o en el parvulario
3Vaquerizo-Madrid J. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
¿Cómo sospechar TDAH en adultos jóvenes?:
Los 6 signos de alerta4
Los adultos jóvenes pueden caracterizarse por los siguientes 6 puntos:
1. A veces tiene dificultad para acabar los proyectos
2. A veces tiene dificultad para ordenar la oficina o el despacho
3. A veces tiene problemas para recordar citas
4. A menudo evita tareas que requieren pensar mucho
5. A menudo mueve sus manos y pies de forma nerviosa
6. A menudo se siente impulsado a hacer cosas: es demasiado activo
4Cuestionario ASRS V1.1 de la OMS
¿Cuánto tiempo se necesita para el diagnóstico?
El protocolo diagnóstico del Programa TDAH puede adaptarse a las necesidades y posibilidades de las familias. La primera etapa, incluyendo la entrevista clínica, el etograma, la batería neuropsicológica básica y la consulta neuropediátrica con el Dr. J. Vaquerizo-Madrid pueden completarse en un día para aquellas familias que se trasladen desde fuera de la región o desde lugares alejados dentro de la misma. Para las familias que nos visitan, y que deseen alojarse en Badajoz durante el estudio, el Hotel HC Badajoz Center, muy cercano a nuestro centro, les dispensará un trato y un tarifa especial como clientes de la clínica. En los demás casos el estudio diagnóstico puede completarse en 2 o 3 sesiones, separadas según necesidades y características de la problemática del escolar.
¿Cómo se programa el seguimiento del escolar?
El Programa TDAH dispone de un modelo de seguimiento personal e individualizado para cada caso en el que el equipo de pedagogía terapéutica y de psicología del centro trabaja con la familia y el escolar en sesiones que tienen una periodicidad mensual o bimensual. Durante el seguimiento el equipo revisa en sus sesiones clínicas y de tutoría la evolución de cada uno de los chicos. Se recomienda una revisión neuropediátrica con el Dr. J. Vaquerizo-Madrid cada 6 meses.
Equipo clínico y Programas de Diagnóstico y Tratamiento del Centro
La Unidad TDAH del Centro Cadan de Atención al Neurodesarrollo dispone de un completo equipo formado por especialistas en neuropediatría, pedagogía terapéutica, psicología y atención temprana.
• Programa de Entrenamiento Psicoeducativo para Padres (PEPP)
• Programa CAPACITAS de Atención Educativa
• Programa de Entrenamiento para Adolescentes (PEA)
• Refuerzo educativo y apoyo académico
• Rehabilitación cognitiva
• Programa de entrenamiento lector (PEL)
• Programa de Habilidades Sociales
• Programas de Atención Temprana
• Cursos de Modificación de Conducta y Cursos de Atención Temprana
• Programa de atención psicológica domiciliaria1
26 (25 + 1) CONSEJOS Y RECOMENDACIONES
PARA LOGRAR UN ESCENARIO ADECUADO PARA EL TDAH © *
© VAQUERIZO MADRID J. ¿POR QUÉ ES MI HIJO HIPERACTIVO? 2006
Bases teóricas bibliográficas: Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995; L. Pfiffner, CHADD Program: Child Life Skills Program, University of California at San Francisco, 2003; Ruth S. Charney, “Teaching Children to Care: Management in the Responsive Classroom”; Greenwod, DuPaul: Class Wide Peer Tutoring, CWPT. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006.
1. Los padres deben entrenarse para ser los monitores del trabajo de los chicos pero no pueden sustituir al maestro ni pueden representar al psicólogo
2. Se debe iniciar la intervención según un índice de prioridades
3. Diseño de un programa de trabajo individual basado en la Lista General de Problemas
Sobre el escenario emocional y el estilo para el aprendizaje
4. Después del diagnóstico el profesorado debe realizar una lectura del desarrollo del niño (los denominados en EEUU ‘niños del verano’ – nacidos después de junio- suelen ser más inmaduros que sus compañeros) y analizar el estilo de aprendizaje según la dominancia hemisférica cerebral.
5. El profesor debe saber que el aprendizaje de cualquier información técnica pasa primero por un análisis emocional de la misma y del impacto y el escenario en el que se produce.
6. El profesor debe también realizar un ejercicio de auto-análisis para descubrir cuál es su estilo de enseñar:
a. Especialización hemisférica derecha: Vivaz, espontáneo y extrovertido. Será mejor tolerado y comprendido por el niño TDAH.
b. Especialización hemisférica izquierda: Su capacidad para estructurar la enseñanza y para organizar la información es necesaria para mantener centrado al niño TDAH.
c. El ‘profesor ideal’ es aquél organizado, que da clases predecibles, pero también es emocional y carismático.
7. Una reflexión sobre el lenguaje: No pierda la oportunidad de analizar siempre el lenguaje del niño en toda su extensión, aunque hable bien. No descarte la posibilidad de un trastorno de la lectura específico (dislexia) en el contexto del aprendizaje global. El déficit de atención está relacionado con un desarrollo preescolar más pobre del lenguaje y éste con problemas futuros en la lectura. Tenga en cuenta, después de este dato, que la lectura es la base instrumental para todo el aprendizaje: ‘nunca olvide que el aprendizaje de un niño TDAH se edifica sobre un solar pobremente cimentado’.
8. Las 8 áreas del neurodesarrollo: Antes de decidir una estrategia educativa evaluemos (entre el profesorado y el equipo de orientación educativa) de qué habilidades dispone el niño afecto de TDAH y que debilidades manifiesta de las siguientes 8 áreas:
a. Percepción, procesamiento y memoria auditiva
b. Percepción, procesamiento y memoria visual
c. Destreza motora
d. Integración visual-motora
e. Control del espacio y el tiempo
f. Habilidades para la lectura y la escritura
g. Habilidades matemáticas
h. Ritmo de trabajo
En el aula …adc: acercarse + dosificar + conceder
Ilustre la información para acercarse al niño
9. La información debe transmitirse según su propio ‘estilo de aprendizaje’: ‘no verbal’, ‘verbal’.
10. Se deben proporcionar al niño instrucciones individuales (una cada vez) y no todas a un tiempo, instrucciones breves, específicas y paso-a-paso
Dosifique la cantidad de información
11. Distribuya la tarea en partes
12. Reduzca la cantidad de trabajo que se le asigna al niño
Negocie el tiempo de trabajo con el niño: conceda
13. Otorgue un tiempo extra para completar el trabajo pero plantee también límites para terminar la tarea: ¡plantéelo como un desafío para el niño¡. Deben establecerse unos límites para esta negociación sobre el tiempo y los objetivos para cada tarea. Hacérselo comprender implica disciplina.
¡Cuando trabaje con un escolar TDAH no olvide que estos chicos suelen ser grandes emprendedores pero malos administradores y pésimos empresarios¡ Derrochan recursos, gestionan mal la información y concluyen sin éxito la mayoría de los proyectos.
14. Anime al niño a emplear listas de trabajo y a usar organizadores diarios (agendas y calendarios). Diseñe una agenda individual para cada niño.
15. Enseñe al niño a organizar su trabajo con un orden cronológico mediante la técnica de “trabajo completado-nuevo trabajo”
16. No olvide monitorizar periódicamente junto con la familia el uso de las listas de trabajo y los organizadores descritos en los puntos 14 y 15 (la organización y el orden, - y no sólo el cumplimiento ‘formal’ de las tareas-, también son objetivos de la educación del niño TDAH)
En el aula … ordenar, programar y conservar
No olvide que para que el niño con TDAH conserve la atención sobre una tarea debe evitar que se distraiga con estímulos externos, pero también de los propios estímulos internos.
El escenario ambiental necesita una estructura
17. Aleje al niño de distractores: puertas, ventanas y áreas de ruido, así como de otros escolares ruidosos. Lo ideal es que lo siente a su lado para monitorizar de cerca el trabajo, de modo que el alumno siga las instrucciones verbales con curiosidad y calma
18. Diseñe una “zona tranquila” (p.ej. un pupitre localizado en una esquina) en el cual el niño pueda sentarse y realizar exámenes o trabajar cuando le veamos distraído o tenga problemas de concentración
19. La información importante que requiera más aplicación por parte del alumno debe destacarse en la pizarra o verbalmente mediante aserciones como “- ESTO ES IMPORTANTE¡”), rescatando su atención
20. Dedicaremos algunos ‘momentos de rescate’ a promover actividades no disruptivas (leer, escribir un diario, tomar notas, dibujar). Por ejemplo, mientras tiene que atender a otro alumno
El escenario interno (actitud para mantener la atención) necesita motivación
21. El escolar con TDAH se interesa por un tema cuando lo comprende. No olvide nunca, por tanto, que la información debe llegarle a través de un circuito adecuado (estilo de aprendizaje)
22. Anime a su alumno a que termine una tarea por sí mismo, empezando por pequeños trabajos y aumentando la dificultad progresivamente
23. El chico debe ser consciente de sus éxitos en la medida en que es consecuente de sus debilidades en un acto reflexivo: la autoestima también es un objetivo educacional
En el aula … técnicas de trabajo para el profesorado
24. El aula a la que asiste un alumno con TDAH es buen foro para implantar un ambiente propicio para el desarrollo social de todos los niños.
– Una meta del profesorado es (a) moldear la conducta, (b) suscitar el pensamiento reflexivo y (c) cimentar la tolerancia a las frustraciones como cualquier otro logro, adquisición y habilidad del desarrollo.
– El profesorado debe otorgar tanta importancia al currículo social como al académico en la formación de la persona.
– El profesor puede interrumpir una lección para centrarse en algún evento que haya podido suceder en el aula
– Las discusiones, o CONFERENCIAS SOCIALES, versan sobre las interacciones sociales
– La resolución del conflicto se convierte en el foco de discusión
– Todos los niños se beneficiarán de ello, especialmente el alumno con temperamento difícil, inflexible y explosivo
– Implique al resto de los alumnos en esta estrategia
– Trabaje con su alumno TDAH en parejas de tutoría
–
25. Plantéese un adecuado seguimiento del niño basado en la siguiente Lista General de Problemas. Identifique el auténtico perfil de su hijo/alumno y ponga remedio a cada situación crítica si está entre sus competencias o bien informe al profesional adecuado.
26. Una recomendación adicional:
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Este espacio está en blanco. Le está esperando.
RECOMENDACIONES PSICOEDUCATIVAS PARA LOS TRASTORNOS ESPECIFICOS DE LA ATENCIÓN, EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION AUDITIVA Y EL LENGUAJE
J. VAQUERIZO-MADRID 2007 ©
Su alumno puede tener dificultades para prestar atención o para separar la figura (información relevante verbal) durante sus clases del fondo (ruido ambiental) del aula. Puede tener dificultades para seguir la secuencia encadenada de directrices que Vd. plantee habitualmente durante la lección o durante una conversación. Por todo ello, antes de comenzar a aplicar cualquier programa de intervención en el aula para escolares con déficit de atención, le sugerimos que realice el siguiente análisis de su alumno/a junto con los padres y el orientador del centro. Se trata de una lista de sugerencias en la que le invitamos a investigar lo siguiente:
• ¿Tiene dificultades para oír en un ambiente ruidoso, o hablando por teléfono?
• ¿Tiene dificultades para comprender los sonidos competentes y relevantes (p.ej. explicación del profesor) entre un ambiente ruidoso o compuesto de sonidos irrelevantes?
• ¿Tiene una alta sensibilidad al ruido?
• ¿Tiene dificultades para reconocer la dirección desde la que procede el sonido?
• ¿Tiene dificultades para seguir varias instrucciones, especialmente si se enumeran en una misma frase o conversación?
• ¿Tiene dificultades para seguir conversaciones largas?
• ¿Tiene dificultades para recordar información verbal?
• ¿Confunde palabras de sonidos parecidos?
• ¿Tiene dificultad para aprender una lengua extranjera o para aprender palabra poco habituales de su propio idioma?
• ¿Tiene dificultades generales de comprensión?
• ¿Le cuesta prestar atención a quién le habla?
• ¿Tiene dificultades para organizarse?
• ¿Tiene dificultades no-verbales (como apreciar la música)?
• El CI verbal es más bajo que el CI no verbal
• Pobreza de logros en aquellos tests o tareas académicas basadas en la audición
• Manifiesta problemas de lectura, deletreo o de habla
• Dificultades académicas mal explicadas
• Dificultades o pérdida auditiva
Tanto a los niños con trastornos de la atención, como a los que tienen dificultades en el procesamiento central de la información los lugares con mucha cantidad de estímulos auditivos les pueden provocar una saturación de su capacidad de percepción y dar lugar (especialmente en los más pequeños) a irritabilidad, llanto o ansiedad. Ambos necesitan estudiar y leer en una sala cerrada y pequeña, alejada de ruidos y les molesta el trabajo de otros colegas en el pupitre de al lado pero por razones distintas que es importante identificar para el diagnóstico diferencial: Es necesario que sepa distinguir si su alumno padece TDAH-da o por el contrario tiene de manera aislada o combinada un cuadro de CAPD:
1. Los niños con TDAH-da aislado parecen oír demasiado. La distrabilidad auditiva se manifiesta por una incapacidad para inhibir las interferencias externas. Esto hace que sea sorprendentemente capaz de escuchar todo lo que sucede a su alrededor. Parece oírlo todo por suave, irrelevante o alejado que sea el sonido, y los lugares muy silenciosos pueden aumentar la distrabilidad auditiva por una percepción exagerada de cualquier estímulo sonoro intercurrente.
2. El alumno que manifiesta CAPD, por el contrario, parece sordo. La ‘distrabilidad’ aparente en realidad es la dificultad para la discriminación auditiva en un ambiente donde se mezclan varios sonidos o ruidos. Tiene dificultades para oír y comprender los sonidos competentes y relevantes (p.ej. explicación del profesor) entre un ambiente ruidoso o compuesto de sonidos irrelevantes. Necesitan un lugar muy silencioso para poder concentrarse.
36 RECOMENDACIONES PARA EL AULA Y EL HOGAR PARA NIÑOS CON TRASTORNOS DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL DE LA INFORMACIÓN Y OTRAS DIFICULTADES DE LA ATENCIÓN
J. VAQUERIZO-MADRID, 2006 ©
Las siguientes instrucciones son una traducción adaptada de: Kutscher ML, 2005 & Technical Assistance Paper from the Florida Department of Education, 2001
Asegúrese de que se sienta adecuadamente:
1. Siente al niño/a cerca del foco de información (profesor), allí donde se generen los estímulos auditivos y visuales, para facilitar y mejorar su atención
2. Evite el ruido de fondo (controle las puertas, ventanas, etc.)
3. Procure disponer de una zona de estudio tranquila, tanto en el colegio como en casa
4. Si fuera preciso emplee tapones para los oídos, incluso para todos sus alumnos, y así evitará estigmatizar al chico/a con CAPD
Consiga y mantenga la atención de su alumno/hijo:
5. Gane su atención visual y auditiva. Aquellos chicos con problemas para recibir la información a través de un sentido se beneficiarán del aprendizaje multisensorial
6. Establezca el contacto visual siempre que le hable, a menos que el chico se sienta muy incómodo. En casa mantenga apagada la TV y asegúrese de que está en la misma habitación del chico mientras le habla (no le hable ‘desde la lejanía’)
7. Apostille cada una de sus explicaciones con un ¡Esto es importante¡ o un ¡Recuerda esto¡
8. Marque los periodos de transición claramente con avisos claros y directrices que determinen la nueva tarea, y así evitará la confusión del escolar
9. Imponga unas rutinas claras a lo largo del día para el trabajo escolar
10. Ayúdele en la toma de notas: al chico le será muy difícil seguir sus explicaciones y tomar notas al mismo tiempo. Dedique un momento tras cada explicación para supervisarlas
11. Sea comprensivo con el cansancio al que conduce el esfuerzo que el chico debe hacer para prestar atención
Cuando hable con el chico:
12. Hágalo claro y lento
13. Varíe su tono de voz y el ritmo del habla para mantener la atención del chico, enfatizando los aspectos importantes
14. Use gestos naturales que ilustren sus palabras, pero sin ser excesivos para no distraerle
15. Proporcione instrucciones directas y sencillas
16. Proporcione instrucciones aisladas: una a una y de manera ordenada
17. Repita las instrucciones si es necesario e incluso plantee ejemplos o demostraciones de las mismas si lo considera necesario, o hágalo por escrito proporcionando un listado de los pasos a seguir en su caso
18. No presuma que el chico ha entendido las partes sutiles de sus comentarios
19. Anime al chico a solicitar aclaraciones y nunca le diga: ¿es que no estabas escuchando?
20. Investigue periódicamente la comprensión del chico animándole a que repita alguna de sus explicaciones con sus propias palabras
21. Monitorice sus progresos periódicamente
22. El trabajo con un compañero (en parejas) puede ayudar a comprender el trabajo
Emplee la táctica de prever y revisar:
23. Revise el material antiguo antes de comenzar con instrucciones nuevas
24. Revise el nuevo material antes de presentarlo. Puede ser útil un breve resumen del nuevo material o proporcionar al chico material para ser revisado en casa antes de que se explique en clase
25. Escriba claramente en la pizarra las palabras nuevas y resuma también los puntos clave de la explicación a modo de sumario
Ayúdele a manejar el tiempo:
26. Otorgue un tiempo extra para los tests y las tareas en el aula cuando lo considere necesario
27. Considere que puede interrumpir su actividad en clase para disminuir la fatiga
28. Las actividades más intensas y fatigosas deben realizarse al inicio de la jornada
29. Promueva el uso de organizadores de tareas y agendas y monitorice su uso
Enseñe técnicas compensatorias:
30. Anime al chico a beneficiarse del aprendizaje multisensorial (escuchar y ver el material a aprender)
31. Anime al chico a sub-vocalizar (leer y pensar en voz baja) si es necesario
32. Enseñe al chico a emplear reglas nemotécnicas
33. Enseñe al chico a organizar la información en esquemas y a cómo enfrentarse a un libro de texto, a cómo organizar su lectura
Adaptaciones del aula:
34. Confirme que el aula está adecuadamente aislada del ruido de fondo, incluso el ruido de las sillas al moverse puede despistar la atención del chico (asegúrese que la patas de la silla disponen de algún elemento que lo evite)
35. Evite que el aula esté abierta
36. La megafonía puede resultar útil para amplificar la voz del profesor y ayudar al chico a ‘escuchar’ mejor las instrucciones (algunos centros en EEUU disponen de auriculares para el chico con circuitos cerrados de FM a través de los cuales el profesor se comunica con su alumno
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
DA (Marque con una cruz X sólo aquellos aspectos que cumpla)
No presta atención a los detalles o tiene muchos “descuidos” en el trabajo escolar.
Dificultad para mantener atención en tareas o juegos.
Parece que no le escucha cuando le hablan.
No termina sus tareas u obligaciones.
Dificultad para organizar tareas, obligaciones.
Rechaza tareas que requieren un esfuerzo mental continuado.
Pierde frecuentemente juguetes, bolígrafos, libros…
Se distrae fácilmente con estímulos externos.
Olvidadizo con las actividades diarias.
H + I (Marque con una cruz X sólo aquellos aspectos que cumpla)
No puede estar quieto con las manos, pies, sentado…
Se levanta en clase, cuando esta comiendo…
Corre, salta en situaciones inadecuadas…
Dificultad para jugar tranquilamente.
A menudo “va como una moto”.
Habla excesivamente.
Responde antes de acabar las preguntas.
No guarda su turno en juegos o actividades en grupo.
Interfiere conversaciones, juegos de los demás.
Estos síntomas que antes ha detallado se ponen de manifiesto en los siguientes ambientes (marque con una cruz X):
En casa, según constatamos nosotros mismos
En el colegio, tal y como me han informado sus educadores
En la calle, restaurantes y otros ambientes
ENTREVISTA ESTRUCTURADA
CUESTIONARIO DE DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO
MAYORES 6 AÑOS
CDC-tdahjvaquerizomadrid2005
Lea atentamente cada cuestión y conteste según una puntuación que va de 0 (nunca o casi nunca presenta ese comportamiento) a 2 (casi siempre la manifiesta o con mucha intensidad)
BLOQUE 1
Predictores del neurodesarrollo
(a) Antecedentes y marcadores de durante el 1º año de vida
¿Diría que durante el primer año de vida, desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad su hijo/a tuvo algún problema en los siguientes aspectos?
1. Excesivamente inquieto o tenso cuando estaba despierto; llorón o continuamente irritable; muy sensible a los ruidos y sobresaltos, etc.
2. Trastornos de la alimentación: ¿rechazo de las tomas, cólico del lactante intenso, regurgitaciones o vómitos, excesivamente “caprichoso” con las comidas?
3. Trastornos del sueño severos: dificultad para dormirse, sueño intermitente, despertares con llanto, etc.
(b) Marcadores del juego de los 12 m. a los 5 años
¿Cómo describiría el juego del niño?
4. Prefiere los juegos “deportivos” o “de ejercicio”: pelotas, balones, etc. y le gusta “gastar energías con ellos” en lugar de los juegos educativos como puzzles o encajables
5. Le gustan los juguetes de piezas, pero sólo para desmontarlos, con una actitud destructiva, rechazándolos y abandonándolos luego sin interés por los mismos. No le da la función adecuada a cada uno de los juguetes
6. No es capaz de jugar con otros niños, así como compartir y proponer juegos y actividades
(c) Marcadores del aprendizaje, conducta y socialización
7. ¿Tiene problemas de aprendizaje escolar: letras, números, colores, formas?
8. Problemas en el uso de las manos: motricidad fina (hacer torres, ensartar anillas, etc.)
9. Dibujo: realizar figuras y entender la figura humana a través del dibujo
10. ¿Tiene algún problema en sus conductas alimentarias?
11. ¿Tiene problemas de sueño?
12. Manifiesta conductas violentas hacia otros niños
BLOQUE 2
Perfil de temperamento difícil y comportamiento inflexible-explosivo (13-20); y conducta oposicional desafiante de la infancia (21-27)
13. Dificultad para controlar las emociones
14. Bajo umbral y tolerancia para las frustraciones
15. Capacidad limitada para ser flexible y adaptarse a las situaciones nuevas. Mala reacción a los cambios en sus rutinas, acontecimientos nuevos o no familiares y tendencia a pensar siempre como “blanco-negro”
16. Protestan ante nuevos alimentos, lugares o personas
17. Episodios de “explosión” desmesurados
18. Manías sobre temas concretos para los cuales es inflexible (ropa, comida, etc.)
19. Humor negativo (irritable, rarezas)
20. Sobre-reaccionan ante ruidos o luces inesperados
21. Tiene mal genio
22. Discute con adultos
23. Desafía o niega cumplir con las normas o peticiones de los adultos A menudo deliberadamente enfada a la gente
24. Culpa a los otros por sus errores o mala conducta
25. Es sensible y fácilmente enfadado por los otros
26. Está enfadado o resentido
27. Es vengativo o rencoroso
BLOQUE 3
Atención, hiperactividad, impulsividad y comorbilidad (Copeland Symptoms Checklist modificado)
Inatención- distrabilidad
28. Manifiesta pobre nivel de atención para aquellas tareas y actividades que le proporcionan poco interés
29. Tiene dificultades para completar sus tareas
30. Refieren somnolencia diurna y/o se le pueden aplicar apodos como “soñador”
31. Comienza sus actividades con gran entusiasmo pero tiene dificultades para concluirlas
Inmadurez
32. Ha tenido retraso en el desarrollo físico o psicomotor
33. Su conducta se parece a la de los niños pequeños y prefiere relacionarse con niños de menos edad
Hipoactividad
34. Observan cierto grado de letargia (apatía) en su actividad diaria
35. Durante el día “está siempre en las nubes” y completa sus tareas lentamente y con dificultad.
Dificultades emocionales
36. Se frustra com facilidad, se irrita y tiene rabietas o explosiones de ira y rabia
37. Es poco sensible al peligro o muestra poca reactividad al dolor
38. Muestra baja tolerancia a las frustraciones
39. Tiene a menudo rabietas o explosiones de cólera
40. Describiría a su hijo/a como malhumorado/a
41. Cree que se caracteriza por su baja autoestima
Hiperactividad
42. Tiene incapacidad para estar en reposo
43. Sus necesidades para dormir son menores a la media
44. Habla en exceso
45. Corre o salta excesivamente
46. Está continuamente en movimiento durante el sueño. Da patadas continuamente a la ropa de la cama
47. Tiene dificultades para estar sentado durante las comidas o en el pupitre. A menudo camina alrededor de la clase
Impulsividad
48. Actúa antes de pensar
49. Puede considerarse a su hijo de “fácilmente excitable”
50. Es desorganizado y requiere continua supervisión de sus tareas y actividades
51. Continuamente cambia de una actividad a otra
52. Tiene dificultades para las reuniones en grupo que requieran paciencia y hablar por turno
Bloque 3a
Ansiedad
53. Se preocupa fácilmente y tiene pensamientos o sentimientos negativos
54. Se siente inseguro/a de sí mismo/a, le da demasiadas vueltas a las cosas sin llegar a decidirse y puede sentir miedo
55. Le sudan las manos hasta en días fríos o le tiemblan las manos y le duele la cabeza. Su cuerpo está siempre en tensión; en ocasiones tiene palpitaciones o el corazón le late muy deprisa y a veces le falta el aire o su respiración es muy agitada
56. Trata de rehuir o evitar algunas situaciones y se queda paralizado/a o sus movimientos son torpes
57. Tartamudea o tiene otras dificultades de expresión verbal
Bloque 3b
Conductas obsesivo-compulsivas
58. Han observado tics o muecas en la cara, el cuello o el cuerpo especialmente ante situaciones de ansiedad
59. Tics de carraspeo o picor de nariz
60. Rituales motores o conductuales
61. Tiene obsesiones por algunos temas o conductas que puedan definirse como manías
62. Miedos inexplicados y fobias
Comportamientos de captación de la atención y signos de disconformidad
63. Necesita ser el centro e atención
64. Constantemente pregunta o interrumpe
65. Irrita o molesta a sus hermanos, amigos o adultos
66. Se comporta como el payaso de la clase
67. Usa un lenguaje peculiar (muchas veces infantil) para llamar la atención
68. Desobece o discute frecuentemente y con facilidad
69. Es incapaz de seguir las mínimas normas sociales
70. Usa los olvidos como excusa de forma intencionada
Pobreza de logros y déficits cognitivos
71. Tiene problemas de aprendizaje
72. Pierde bolígrafos, libros, etc.
73. Presenta las tareas emborronadas y desordenadas con escasa calidad de escritura
74. Muestra pobre memoria para direcciones, instrucciones y todas aquellas tareas que requieran aprendizaje por repetición
Pobreza de relación con los niños de su edad
75. Golpea a otros niños, incluyendo a los hermanos, como forma de llamar la atención
76. Tiene dificultades para seguir las reglas del juego o las normas sociales, lo que ocasiona que a veces moleste a otros niños de su edad, incluyendo a sus hermanos
77. Es rechazado o evitados por los niños de su edad
Problemas de interacción familiar
78. Hay frecuentes conflictos familiares derivados de su conducta. Las comidas en familia son poco placenteras
79. La madre emplea más horas a su hijo que a otros miembros de la familia
80. El estrés es continuo en la familia debido a los problemas sociales y académicos de su hijo
BLOQUE 4
Habilidades sociales, comunicación y flexibilidad cognitiva
81. Es solitario, no tiene amigos íntimos o evita a los demás. No está interesado en hacer amigos y le gusta estar solo
82. Falta de captación de las claves sociales. Conducta social y emocional inapropiada
83. Interés focalizado por un tema, exclusión de otras actividades. Más repetición que significado
84. Rutinas repetitivas en aspectos de la vida de uno o en la de los demás
85. Expresión facial limitada; no mira a los demás. Tiene gestos torpes y patosos y se acerca demasiado a los demás
86. Habla demasiado y tiene un lenguaje expresivo superficialmente perfecto, a veces formal y pedante con una prosodia extraña
BLOQUE 5
Adolescente
87. Es una persona “con mucha energía”, que habla excesivamente; interrumpe para responder antes de que hayan terminado de formularme la pregunta. Esto hace aflorar el mal genio, que muchas veces no pueden evitar
88. Las personas adultas con TDAH cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se distaren fácilmente, o tienen problemas de concentración para aquellas actividades que encuentran aburridas
89. Son personas soñadoras y parece que no escuchan cuando se les habla.
90. Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo aunque tienen problemas para finalizarlos y suelen tener varios a medias, entre otras razones por una tendencia constante a aplazar las tareas indeseables hasta el último momento posible. Suelen ser además personas más sensibles que la mayoría al rechazo, la crítica, las provocaciones o las frustraciones, lo que redunda en su autoestima
91. Invierten mucho tiempo al día buscando las llaves, herramientas, la cartera o la agenda. Además se les tacha de olvidadizos porque con facilidad olvidan nombres o cosas.
92. Tienen muchas de estas personas dificultades para estar sentadas sin moverme o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece estar “controlado” conscientemente suelen tener todavía dificultades para estarse sentado en una silla o estar tumbado en la cama. Además sus parejas suelen comentarles que se mueven excesivamente mientras duermen
Referencias bibliográficas
Esta entrevista ha sido diseñada a partir de: Copeland Symptom Checklist for Attention Deficit Disorders del South-eastern Psychological Institute, Atlanta (SPI); Escala Reducida de Ansiedad (ERA)(Martínez-Sánchez et al, Anales de Psicología, 1995, 11: 97-104); Signos de alerta para el diagnóstico diferencial entre TDAH y trastorno bipolar (Prof. Levin, The Brown University); Criterios diagnósticos TA de Szatmari, Bremner y Nagy (1989) y de Gillberg y Gillberg (1989); Greene RW: The explosive child. 2nd Ed. Quill, New York: 1998-2001; Criterios DSM-IV para Trastorno Oposicional Desafiante adaptados de J. Fuentes Liggi, 2001-2005; Vaquerizo-Madrid J, Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
EDNA D. COPELAND CUESTIONARIO DEL NEURODESARROLLO
PARA PREESCOLARES
4 ½ - 6 AÑOS
Edna D. Copeland, Preschool Check Up - Southeastern Psychological Institute, 1987. Traducción y adaptación: J. Vaquerizo Madrid, Centros CADAN Badajoz, 2005
Aplicable a niños de 4 a 6 años. Si Ud. contesta “Sí” al 20% de las preguntas significa que el/la chico/a sufre algún problema del neurodesarrollo. Esto no quiere decir que tenga algún problema intelectual o una discapacidad. Significa que tiene posibilidades de sufrir dificultades en su actividad académica y/o social.
NOMBRE DEL NIÑO: ________________________________________
FECHA: ______ / _________ / _________
Completado por:
Clínico: _________________________________________________
Padre/Madre: _______________________________________________
Educador Informante: _________________________________________
SINTOMAS QUE IDENTIFICAN PROBLEMAS DEL NEURODESARROLLO
I- ATENCION / CONCENTRACION / CONTROL DE LOS IMPULSOS / CONDUCTA
1) Interrumpe continuamente
2) Se distrae con facilidad
3) Se mueve continuamente durante las comidas
4) Suele ser descuidado en el trabajo aunque puede llegar a ser ordenado cuando lo intenta
5) Cambia continuamente de actividad sin sentarse para realizar una tarea tranquilamente
6) Es irregular en su actividad: unas veces realiza las tareas muy bien y otras muy mal
7) Tiene dificultades para jugar solo
8) ¿Fue de lactante afable ‘como un muñeco de peluche’?.
9) Duerme o há dormido poco
10) Demanda más necesidades que otros niños
11) Los castigos son inefectivos con él/ella
12) Es rechazado por otros niños o adultos
13) Se encuentra mejor cuando se encuentra sólo con otra persona, no en grupos
II- AUDICION / PERCEPCION AUDITIVA / PROCESAMIENTO AUDITIVO
1) Tiene problemas para recordar cosas
2) A veces parece ‘perdido’ o ‘que sueña despierto’
3) Comenzó a hablar tarde o de forma anormal
4) Ha tenido infecciones crónicas del oido desde el nacimiento hasta los 6 años
5) Aprendió tarde los colores, número o letras
6) Continúa teniendo sustituciones en el habla (e.g. /c/ por /s/)
7) Las demás personas fuera de la familia tienen dificultades para comprender lo que habla
8) Tiene que repetirle varias veces las órdenes
9) Le presta escasa atención a Ud.
10) Tiene dificultades para modular su voz y adecuar el tono al ambiente
11) Habla muy alto incluso durante una conversación normal
12) Si se le llama desde (e.g.) otra habitación no responde o tarda en responder
13) Siempre responde girándose cuando se le llama en la dirección del mismo oido
14) Se queja de que le duelan los oídos o note pitidos.
15) Hay historia de problemas auditivos o sordera en la familia
III- VISION / PERCEPCION VISUAL / PROCESAMIENTO VISUAL / HABILIDADES VISOMOTORAS
1) Tiene escaso interés en puzzles, muñecos de piezas o juguetes visuales
2) Tiene dificultades en el aprendizaje de los colores, números o letras
3) Confunde colores, números, letras o palabras que son similares
4) Realiza dibujos todavía inmaduros o pobres en detalles
5) Tiene dificultades para montar juguetes de piezas.
6) Tiene dificultades para escribir letras, números o palabras cuando se le pide incluso cuando aparentemente las reconoce escritas
7) Tiene dificultades en reconocer letras, números o palabras cuando están algo borrosos o les falta alguna parte
8) Confunde la /b/ con la /d/, el /6/ con el /9/, etc.
9) Confunde la derecha con la izquierda
10) Se pierde con frecuencia o confunde direcciones
11) Tiene un pobre concepto del tiempo
12) Habla mejor que escribe. Tiene mala letra
13) Tiene dificultades para colorear dentro de líneas
14) No le gusta jugar con balones cuando debe de usar las manos. Es torpe para estas actividades.
15) Se pone bizco cuando mira objetos a lo lejos
IV- ASPECTOS MEDICOS
1) Tiene frecuentes dolores de cabeza
2) Está habitualmente abatido/triste
3) No controla esfínteres (urinario/rectal)
4) No controla adecuadamente esfínteres por la noche
5) Tiene poco apetito
6) Tiene historia de anemia
7) Está irritable antes de comer y alegre después de las comidas
8) Es muy goloso o manifiesta ‘ansiedad por los dulces’.
9) Tuvo cólicos del lactante
10) Fue un bebé gruñón
11) Fue un bebé excesivamente pasivo
12) Tiene historia de alergias
13) Hay historia de alergias en la familia
Bibliografía recomendada
Estas referencias bibliográficas son en el momento actual las propuestas y recomendaciones para la lectura que les planteamos para que comprendan un poco mejor el complejo mundo del TDAH
Bibliografía Dr. Julián Vaquerizo sobre TDAH
1. Vaquerizo Madrid J. ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Printex; Badajoz, 2006.
2. Vaquerizo Madrid J. Hiperactividad en el aula, Badajoz 2005.
3. Vaquerizo Madrid J, ed. Libro de Ponencias. 3ª Reunión Internacional sobre Hiperactividad en Badajoz. Del arte a los medios de comunicación. Printex; Badajoz, 2005.
4. Vaquerizo Madrid J et al. Habilidades Gráficas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2004; 38 (Supl 1): S91-S96.
5. Vaquerizo-Madrid J. La hiperactividad en el nino preescolar: Descripción clínica. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S25-S32
6. Vaquerizo-Madrid J et al. El lenguaje en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: competencias narrativas. Rev Neurol, 2005; 40 (Supl 1): S83-S89.
7. Vaquerizo Madrid J et al: Revisión del modelo de alerta e intervención psicolingüística en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev Neurol, 2006; 42 (Supl 2): S53-61.
Bibliografía general
8. Varios autores. Testimonios de MADRES con hijos hiperactivos. JdeJ Editores. Madrid, 2005.
9. Moreno García I. El niño hiperactivo. Pirámide Ed. Madrid, 2005
10. Orjales Villar I. Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. CEPE; Madrid, 2004
11. Brown TE. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, 2003.
12. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Oxford Press, 2002
13. Hallowell EM y Ratey JJ: TDA: Controlando la hiperactividad. Barcelona, Paidós 2001
14. Santana Alfonso R, Paiva H, Lustenberger I, eds. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Montevideo: Printer; 2003.
Bibliografía en inglés
15. Barkley R. ADHD A Handbook for diagnosis and treatment, Guildford Press, New York; 3ed, 2006
16. Copeland ED, Love VL. Attention, please¡. A comprehensive guide (...). Plantation, Florida: Specialty Press, Inc. 1995.
17. Greene RW. The explosive child. 2nd Ed. Quill, New York: 2001
EVALUACION DE LA TORPEZA MOTORA EN EL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD MEDIANTE LA ESCALA NEUROMOTORA DE GILLBERG
J. Vaquerizo-Madrid (1, 2), C. Cáceres Marzal (2), S. López-Ridruejo (1), F. Estévez-Díaz (1) y A. Sanz-Cabrera (1)
INTRODUCCION
La trascendencia clínico-social del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se pone de manifiesto claramente en su misma prevalencia. Esta última ha sido estimada mediante la escala escolar de Conners en colegios públicos en hasta el 7,5% de los niños de 8 a 9 años (1), lo que se traduciría en una presión asistencial que varía desde el 20% de la actividad de nuestra policlínica hospitalaria al 36% en un consultorio neuropediátrico propio extrahospitalario (casuística personal no publicada).
La comorbilidad que rodea al TDAH, por su parte, es tan compleja además como el mismo síndrome (2). Los tics, entre los trastornos del movimiento (TMov), se manifiestan en aproximadamente el 11% de los casos como síntoma esencial de su cuadro clínico evolutivo (3), aunque pocos investigadores han reparado en una descripción detallada sobre el resto de conductas motoras observables en un niño hiperactivo. ¿Cómo disponer, entonces, de una definición y catalogación útiles, y por lo tanto de datos estadísticos más rigurosos, sobre el comportamiento motor de los niños TDAH? Sin duda es necesario plantearse una nueva perspectiva del desarrollo evolutivo de la conducta del que se ha denominado “niño difícil” y, dado que no hemos encontrado en la literatura médica ninguna clasificación específica para los TMov en el TDAH. Una clasificación práctica de los TMov para este trabajo podría separar además aquellos TMov “esenciales” al TDAH -como los derivados del déficit de autocontrol, la torpeza motora o los eventos motores del sueño- de los auténticos TMov “comórbidos” como las estereotipias y los tics.
En 1966, desde una perspectiva histórica del TDAH, Clements (4) define la “disfunción cerebral mínima” como un síndrome que afectaba a niños con una desviación en el desarrollo, inmadurez motora, trastornos de la conducta y del aprendizaje. Los “signos neurológicos leves o menores” observados durante la exploración no tendrían una correlación neurológica estructural definida sino más bien una traducción disfuncional evolutiva. Estaba describiendo entonces un grupo de niños, ahora bien definido por la escuela neuropsiquiátrica escandinava, que se caracterizan por manifestar déficit de atención (o TDAH combinado), trastorno en el desarrollo de la coordinación (DSM-IV), control motor y torpeza, y déficit de la percepción visual-espacial. A ese síndrome se le conoce como trastorno DAMP, denominación propuesta por Gillberg y su grupo de investigación (5).
La torpeza motora (TM) –característica de ese síndrome-, o Trastorno en el desarrollo de la coordinación (TDC) según la denominación DSM-IV (6), puede definirse como el rendimiento inapropiado en coordinación motora por debajo del esperado para la edad o la capacidad intelectual, lo que interfiere en el rendimiento académico y en las actividades cotidianas del niño. Puede manifestarse clínicamente en la coordinación motora, lo más común, expresada en la incapacidad para establecer secuencias motoras, en el déficit en la ejecución (ejercicio, coordinación o gesticulación) o en ambos. Pero también afecta al grafismo, ya sea por el propio TDC aislado o por una combinación del anterior y del déficit perceptivo-visual (7). Este autor añade entre los subtipos de la disgrafía, o escritura ilegible, a la disgrafía disléxica. El trastorno disperceptivo del habla, por su parte, también denominado dispraxia o torpeza motora del habla, define el déficit en la expresión de la palabra por una lengua poco coordinada o torpe. Existe escasa agilidad y velocidad en los movimientos linguales, lo que conduce a la imposibilidad para repetir el mismo movimiento, de la misma forma, y a un lenguaje disfluente y peculiar.
La exploración clínica en el niño TDAH debe ser, por tanto, minuciosa en la detección de los denominados signos neurológicos menores, auténticos marcadores semiológicos de la torpeza motora infantil. Para ello pueden emplearse las distintas escalas diseñadas. Para nuestro criterio la más sensible es el test diseñado por Gubbay (8), sin embargo técnicas mejor sistematizadas como la escala de evaluación neuromotora (5, 9, 10), el test de Folke Bernadotte para el examen motor (11) o el test simplificado pediátrico diseñado para el cribaje escolar (12) tienen un destacado valor según la mayoría de investigadores.
La prevalencia de la TM en la población general ha sido analizada en distintos estudios. La presencia de los signos clínicos mencionados de torpeza motora durante la exploración, ya sea disdiadococinesia o sincinesias y el resto de signos neurológicos menores, puede observarse en al menos el 5% de la población infantil. Hadders-Algra y Towen (13) analizaron escolares holandeses empleando una metodología diagnóstica distinta y, técnicamente, más minuciosa, observando que el porcentaje de niños torpes aumentaba al 15% cuando se exploraron signos denominados “leves” de torpeza. Los análisis epidemiológicos en general muestran resultados dispares, sin embargo ponen de manifiesto las diferencias en los resultados cuando se investigan edades distintas, objetivando que la prevalencia disminuye significativamente en el niño mayor, lo que demuestra la impronta madurativa que tiene en el desarrollo de la coordinación. Las sincinesias, efectivamente, que son movimientos no propositivos que aparecen de forma involuntaria como consecuencia de otro movimiento en otra parte del cuerpo, suelen desaparecer con la maduración del individuo sano como ha sido ya clásicamente referido.
Para profundizar en el binomio torpeza motora-TDAH y evaluar la sensibilidad de una prueba estandarizada nuestro grupo ha investigado la relación entre la hiperactividad y ciertos trastornos del movimiento en una consulta extrahospitalaria específica de hiperactividad y patología del aprendizaje. Para ser más apropiados terminológicamente deberíamos apuntar que se analizaron los comportamientos motores más que los trastornos del movimiento, al incluir la torpeza como rasgo distintivo “esencial” en muchos niños hipercinéticos. Para ello se analizó una muestra de 153 escolares (116 Niños/ 37 niñas) procedentes del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo con una media de edad de 10 años y 6 meses que estaban siendo controlados por TDAH y/o trastorno del aprendizaje (TEA). Todos los pacientes fueron detenidamente observados y encuestados, y todos fueron explorados según la Escala de evaluación neuromotora de Gillberg (EENG) (9,10) (Tabla I). Se registraron las estereotipias, el temblor, los tics y la torpeza motora y se analizó la correlación con los distintos subtipos del TDAH.
MATERIAL Y METODOS Y RESULTADOS
La muestra analizada aquí corresponde con 153 escolares procedentes de la Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje del Centro CADAN de Atención al Neurodesarrollo. La edad media de los pacientes fue de 10 años y 6 meses y la distribución por sexos de 116 niños y 37 niñas (Tabla II).
Todos los casos fueron entrevistados mediante la Copeland Symptom Checklist for Attention Deficit Disorders (South-eastern Psychological Institute (SPI)) y todos fueron analizados mediante la Escala Escolar de Conners-r (14) y los Criterios del DSM-IV (6), de donde se obtuvieron los fenotipos TDAH y TEA. Tras la exploración neurológica convencional y la observación y anotación detalladas de cada una de las conductas motoras espontáneas, a todos los casos se les aplicó la EENG (uno de los autores –SLR- llevaba a cabo los items de la prueba y otro –JVM- puntuaba e interpretaba durante la misma los resultados) y los criterios DSM-IV para la cuantificación de la torpeza y la definición de los TDC respectivamente.
La EENG es un método de exploración sistematizado para evaluar la maduración de la coordinación. Ha sido definida por la escuela nórdica de neuropsicología y es de uso universal en esos países, además ha sido traducida al castellano (10). Está diseñada para aplicarse en escolares a partir de los 6-7 años de edad en la valoración de la TM, en el esquema general de exploración de niños con TDAH y trastornos del aprendizaje e incluso durante la valoración del desarrollo psicomotor. La prueba, que puede llevarse a cabo en unos pocos minutos, tiene 6 subtests puntuables que abarcan distintos items de motricidad amplia, coordinación y grafismo. Se hace, de manera secuenciada, saltar al niño sobre una sola pierna, mantenerse sobre un solo pie, caminar lateralmente (Test de Fog), realizar por imitación movimientos de marioneta con las manos, recortar un círculo de 10 cm. de diámetro dibujado sobre papel y elaborar algún trabajo gráfico con papel y lápiz. Algunos de los items se puntúan según el tiempo estimado previamente para su ejecución, en otros (donde más interviene la experiencia del investigador) se analiza la destreza y la aparición de signos neurológicos menores (discinesias, movimientos en espejo, asimetrías y disfluencia) (FIGURA 1). En la prueba de recortar un círculo se considera patológico sobrepasar más del 20% de la circuferencia o realizar el subtest en más de 2 minutos. La prueba sólo permite un intento para cada item y la EENG se considerará patológica al realizar mal el test en 2 ó más de las sub-pruebas. No existe una prueba sistematizada para el Subtest de la tarea gráfica mediante papel y lápiz.
El 24,06% de los niños de la muestra fueron diagnosticados del subtipo atencional de TDAH, el 10,4% el fenotipo hiperactivo-impulsivo para TDAH, el 51,16% fueron catalogados de TEA y el 47% el subtipo combinado del TDAH. Aproximadamente el 5% de los niños manifestaban algún tipo de estereotipia motora y el 2,15% temblor significativo. Los tics se presentaron en el 10,14% de los casos, y la torpeza motora era constatable –siempre aplicando los criterios de la EENG- en el 34,17%. Hubo una adecuada correlación entre la impresión clínica de torpeza estimada por los padres y educadores (caídas frecuentes, escasa habilidad para los deportes, lentitud en el desarrollo psicomotor), los signos de TM apuntados durante la observación detenida inicial en Clínica y la puntuación obtenida en la EENG. 28 (18,3%) casos no tuvieron diagnóstico definido en el momento de la recogida de los datos. En 7 casos el motivo de consulta TEA no se correlacionó con ningún fenotipo TDAH y en 6 el síntoma inicial TM tampoco obtuvo fenotipo TDAH. En ninguno de los 3 niños que manifestaron temblor en alguna de las visitas pudo demostrarse fenotipo cognitivo-conductual.
Se relacionó además la presencia de TM en cada uno de los subtipos TDAH y en los niños con TEA. En el 23,82% de los niños que fueron diagnosticados de trastorno de conducta se pudieron detectar signos de TM, y en un 29,74% de los escolares con el subtipo combinado de TDAH ocurría lo mismo. Esta especial comorbilidad aumentaba en aquellos niños con TEA (38,66%) y, de forma significativa, en aquellos con el subtipo atencional, en los que en el 43,75% de los casos la TM era patente (p = 0,031). Sólo en el 3% de los niños coincidían torpeza motora y tics. Cuando se correlacionó el fenotipo atencional con alguna forma de TEA se obtuvieron 21 escolares, de los que 10 (47,6%) manifestaban torpeza motora, un porcentaje ligeramente superior al obtenido en datos absolutos en niños con el fenotipo atencional TDAH.
DISCUSION
El TDAH y la torpeza motora tienen una relación muy estrecha como, por otro lado, demuestra la práctica clínica. Las investigaciones más interesantes vinculan al TDAH y al desarrollo de la coordinación motora a través de un lazo neuroevolutivo muy firme. Ese comportamiento motor observado en muchos niños con TDAH se entiende como una disfunción neurológica en toda regla. Aproximadamente el 50% de los niños con TDAH manifiesta signos de TDC como reflejaron sendos estudios realizados en escolares de Goteborg y Karlstad en suecia. (15, 16). En este sentido, como ha sido anteriormente referido, cuanto más minuciosa es la exploración de la motricidad fina-adaptativa y la coordinación más se observa cómo la relación entre signos exploratorios propios de TDC y TDAH se estrecha (17).
A la inversa, cuando se analizan niños con trastorno en el control motor y disfunción de la coordinación motora (15) se descubre en ellos una alta incidencia de TDAH, ya sea clínico o subclínico, cifra que alcanza también el 50%. Withmore y Bax (18), por su parte, observaron evolutivamente cómo más del 25% de aquellos niños que a los 5 años ya manifestaban signos de disfunción motora expresaron evolutivamente sintomatología de TDAH en alguna de sus categorías a lo largo de la infancia, lo que se interpretó como un predictor útil neurocognitivo de disfunción social, inadaptación escolar, labilidad emocional (bajo amor propio) y desordenes conductuales.
Los déficits de integración perceptivo-motriz -CIE-10 (F82) y DSM-IV (315.4)- son trastornos del aprendizaje no verbal y corresponden a una disfunción del hemisferio cerebral derecho. Se caracterizan por un déficit atencional, trastorno en la percepción viso-espacial, fallo en la maduración de la coordinación y dispraxia constructiva. La denominación DAMP, por su parte, es usado en los países nórdicos como un modelo de diagnóstico operacional para definir a la combinación del déficit de atención, trastorno en el control motor y trastorno perceptivo en niños sin retraso mental y sin parálisis cerebral. Tanto DAMP como TDAH se solapan en muchos aspectos. El DAMP sería un síndrome de disfunción neuroevolutiva, tal y como lo define Gillberg, con un alto grado de comorbilidad psiquiátrica.
Todos los niños que lo padecen reúnen criterios para TDAH o déficit de atención aislado, manifiestan una torpeza motora muy significativa fácilmente observada como expresión de desviación en el desarrollo psicomotor y un trastorno perceptivo viso-motor o visual-espacial. En definitiva, pueden incluirse entre los déficits de integración perceptivo-motriz. La denominación DAMP es usada además como un diagnóstico clínico útil en el manejo de un grupo de niños con problemas académicos y muestra una mayor sensibilidad hacia la problemática pedagógica subyacente en ciertas variantes del TDAH. Puede sustituir, por su más completa descripción clínica, al término más antiguo de “disfunción cerebral mínima” que parece llevar implícito un componente de déficit cognitivo.
Ciertos estudios poblacionales reflejan una prevalencia del 6% para TDAH y DAMP (15). Sin embargo otras publicaciones, como la que describe el análisis estadístico de 589 niños de 6 años de edad de Landgren et al (19), informan de una incidencia relativa de DAMP próxima al 5%, TDAH entre 2-4% y de retraso mental alrededor del 2%, lo que podría poner de manifiesto una penetración clínica nada despreciable en la infancia y, por otro lado, una presunción diagnóstica muy dependiente de la metodología empleada para la identificación de los problemas. Porcentajes similares (6% DAMP) han sido descritos por otros autores siguiendo la misma sistemática diagnóstica (20). Los autores, ante estos datos, proponen la necesidad, como ha sido demostrada en estudios experimentales y epidemiológicos, de un test de cribaje neuropsicológico al ingreso de los niños en la etapa escolar a los 6 años de edad que identifique a aquellos alumnos de riesgo de padecer este grupo de trastornos en el aprendizaje (19, 20). Rasmussen hace referencia a los modelos de cribaje diseñados para TDAH y el trastorno en el control motor (20). El sueco, elaborado por Gillberg (EENG), y el Danish Reference Programme for Children with DAMP. Landgren M et al (12) han diseñado, con ese propósito, un test simplificado pediátrico de cribaje para niños en etapa escolar entre 6-7 años de edad, con el objetivo de evaluar al niño a la entrada en esta etapa del aprendizaje. El esquema, una versión resumida de la EENG, incluye una entrevista estructurada con los padres, un test clínico observacional abreviado y un test de exploración de la torpeza motora abreviado (Mantenerse sobre un solo pie, Test de Fog, tarea gráfica de copia en papel y exploración de la Diadococinesia). Con este test resumido el pediatra sería capaz de identificar en el 80% de los casos los signos propios del DAMP al ingreso del niño en su etapa escolar.
Nuestro trabajo pone de manifiesto algunos datos interesantes. La muestra debe considerarse homogénea y reflejo de la realidad asistencial y social. Existe una relación 3 a 1 para varones/mujeres, lo que se aproxima a los datos epidemiológicos en escolares (1). La edad media analizada en esta muestra (10 años y 6 meses) nos parece apropiada para este estudio teniendo en cuenta cómo a esa edad han desaparecido ya en la mayoría de casos los signos neurológicos menores “madurativos” y los que puedan ponerse en evidencia tienen ya un carácter semiológico verdadero, sin falsos positivos. La distribución por patologías pone de manifiesto la mayor prevalencia del subtipo combinado sobre los demás y la incidencia de tics aparece con un porcentaje similar al referido por Buitelaar (3).
La presencia de torpeza motora depende de la sensibilidad de la metodología aplicada, de la edad del sujeto y de la experiencia del examinador. En nuestro caso obtenemos una incidencia del 34,17%, muy por encima de la estimada para la población general y más aproximada a la referida en estudios de preescolares y escolares con TDAH. La incidencia por patologías varía, no obstante, de manera significativa. Aunque afecta aproximadamente a 1/3 en cada uno de los fenotipos clínicos analizados aquí, es significativamente más prevalente en aquellos niños que padecían trastornos del aprendizaje (38,66%) y TDAH subtipo atencional (43,75%). La interpretación de estos resultados obliga a inferir que la TM, como signo semiológico objetivo, es un buen marcador neurobiológico del perfil más cognitivo de los TDAH. Existiría una buena correlación “desarrollo de la coordinación-desarrollo de las habilidades cognitivas”. Esta relación ha sido reflejada en distintos trabajos por varios autores como ya se ha comentado.
La torpeza motora, como decimos, ha sido bien analizada en la población general por distintos autores. Se han observado signos exploratorios de torpeza motora (disdiadococinesia, sincinesias,…) en el 5 al 15% de la población infantil (13), cifras muy por debajo de las observadas por nuestro estudio en la población hiperactiva. Sabemos además, por otros autores, que hasta el 50% de los niños previamente catalogados como torpes, en realidad manifiestan un TDAH clínico o subclínico (15). La torpeza puede emplearse, de esta manera, como un predictor útil neurocognitivo para detectar problemas sociales, de adaptación escolar, de disfunción emocional (autoestima) y conductual. La mitad aproximadamente de los niños con TDAH, según otros investigadores, tienen algún marcador de torpeza motora (15, 16).
Podemos por último concluir que la prueba estandarizada de Gillberg el al (9, 10) para medir el desarrollo de la coordinación y la torpeza motora (EENG) es un test práctico, rápido de ejecutar y útil para el análisis clínico de niños diagnosticados de TDAH. Lo consideramos una prueba sensible que incluye además una subprueba de notable interés para nosotros como es la tarea gráfica con papel y lápiz, sin duda un método extraordinario de obtener información del niño. La EENG es, además, una prueba imprescindible para el diagnóstico de ese subtipo TDAH definido en los últimos años por la escuela escandinava como trastorno DAMP.
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TABLA I
ESCALA DE EVALUACION NEUROMOTORA DE GILLBERG PARA LA VALORACION DEL DESARROLLO DE LA COORDINACION
Criterios:
A pasar la escala a partir de los 6-7 años en la valoración de la torpeza, TDA-H, trastornos del aprendizaje, etc. y en la valoración del Desarrollo psicomotor.
A. Rendimiento inadecuado para la edad. Sólo un intento en cada item. Se considera patológico realizar mal el test en 2 ó más de las pruebas.
B. Items de cribaje neuroevolutivo:
1. Saltar 20 veces sobre una misma pierna
• Izquierda
• Derecha
(Anormalidad: a)>12 segundos b) 2 ó más interrupciones)
2. Aguantarse sobre una pierna
• Derecha
• Izquierda
(Anormalidad: < 10 seg. Sobre una pierna)
3. Test de Fog: Andar lateralmente durante 10 segundos con las manos colgando (se permite el balanceo de los brazos).
Anormalidad:
• Flexiona los codos >60 grados
• Encoge los hombros
• Movimientos asociados de labios o lengua (sincinesias/mov. En espejo)
• Asimetría significativa
4. Movimientos de marioneta durante 10 segundos (Diadococinesia). Anormalidades:
• 10 prono-supinaciones o menos por cada lado
• Disfluencia significativa
• Movimientos laterales del codo de 15 cm. o más
5. Recortar un círculo de 10 cm. de diámetro en una hoja de papel. Anormalidades:
• Más del 20% de la circuferencia sobrepasada el recortar
• Más del 20% de material sobrante fuera del círculo de papel
• Duración superior a 2 min.
6. Tarea gráfica mediante papel y lápiz
Perturbação Hiperactiva com Défice de Atenção
Texto original desarrollado por Anabela Pinho, Lídia Mendes e Manuel Pereira (Universidade Lusíada, Lisboa 2007)
INTRODUÇÃO
A Perturbação Hiperactiva com Défice de Atenção (PHDA) é a perturbação neurocomportamental mais frequente na criança. Afecta entre 3 a 7 % de todas as crianças em idade escolar, sendo os rapazes 4 a 9 vezes mais afectados que as raparigas.
A PHDA pode manifestar-se muito precocemente embora cause, regra geral, mais problemas na escola, pois o controlo da atenção e da actividade são de extrema importância para a aprendizagem académica e para a integração social e educativa das crianças.
O veio principal do nosso trabalho é dedicado às variáveis emocionais e cognitivas que servem de precursores das futuras aprendizagens escolares. Os professores que actuam nesta área concreta, precisam de analisar as variáveis que estão envolvidas nas aprendizagens escolares para que possam auxiliar melhor no diagnóstico clínico.
‘O processo psicodiagnóstico auxilia sobremaneira na compreensão do desenvolvimento evolutivo da criança, de suas potencialidades, da dinâmica da sua personalidade’. (ABERASTURY,1981)
De referir também que a PHDA é um distúrbio do comportamento, com uma variedade de termos a referir. Dentro do modelo biomédico, o conceito de hiperactividade varia conforme a especialidade: o neurologista vê-a como uma possível deficiência neural ou cerebral, o psiquiatra como uma excessiva actividade motora, falta de atenção e impulsividade.
O modelo comportamental define a perturbação a partir da avaliação do comportamento da criança em ambiente e situações específicas. No olhar pedagógico a hiperactividade infantil está relacionada com deficiências preceptivas, comportamentos inapropriados e dificuldades de aprendizagem.
Estudos recentes utilizando novas técnicas de imagiologia funcional, tais como o Positron Emission Tomography (PET), o Single Photon Emission CT (SPECT) e a Ressonância Magnética Funcional, evidenciam consistentemente diferenças subtis na estrutura e na função cerebral de indivíduos com diagnóstico de PHDA. Estas diferenças geralmente envolvem o lobo frontal, os gânglios basais e o corpo caloso. Uma redução com base genética da disponibilidade de neurotransmissores (como a dopamina ou a noradrenalina), é apontada como poder também estar relacionada com este distúrbio comportamental.
1 – A PERTURBAÇÃO HIPERACTIVA POR DÉFICE DE ATENÇÃO
A terminologia pela qual esta perturbação é denominada é bastante diversificada. Termos como Desordem por Défice de Atenção com Hiperactividade (DDAH), Distúrbio Hipercinético (DH), Síndrome de Défice de Atenção e Hiperactividade (SDAH), Distúrbio Hiperactivo de Défice de Atenção (DHDA), são usados para referir uma série de características comportamentais comuns.
Deste modo, existem inúmeras controvérsias que se iniciam imediatamente pela própria designação e definição do respectivo conceito (LOPES, 2004), que se apresenta com diferentes explicações teóricas consoante as várias denominações.
1.1 – Definição
Perturbação de Hiperactividade com Défice da Atenção (PHDA) parece ser a expressão mais correcta, senão a mais aceite, por tradução da expressão Anglo-saxónica Attention Deficit Disorder with Hiperactivity, utilizada pela Associação Americana de Psiquiatria (APA) no seu 4º manual de Diagnóstico Estatístico de Desordens Mentais, publicado em 2002 (DSM-IV-TR), o qual constitui referência internacional nesta área clínica.
Segundo este manual, a PHDA define-se por um ‘padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-hiperactividade, com uma intensidade que é mais frequente e grave que o observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de desenvolvimento’. Esta perturbação é classificada na categoria de Perturbações Disruptivas do Comportamento e do Défice de Atenção, estando incluída na classificação de perturbações com ocorrência habitual na primeira e segunda infância e na adolescência.
O autor Hallowell, classifica como uma síndrome neurológica com a clássica tríade de sintomas, que inclui a impulsividade, a falta de concentração e a hiperactividade e excesso de energia.
Para Goldstein, esta perturbação é caracterizada por uma constelação de problemas também relacionados com falta de atenção, hiperactividade e impulsividade, resultantes de um desenvolvimento não adequado e causador de dificuldades na vida diária.
A PHDA é uma perturbação bio-psico-social, ou seja, apresenta dimensões de ordem genética, biológica, social e vivencial que concorrem para a sua intensidade. Agitação, irrequietude, desorganização, imaturidade, relacionamento social pobre, inconveniência social, problemas de aprendizagem, irresponsabilidade, falta de persistência e preguiça são algumas das características atribuídas a estas crianças (LOPES, 2004).
A Associação Portuguesa de Pessoas com Perturbação de Hiperactividade com Défice de Atenção entende a PHDA como:
‘É uma perturbação de desenvolvimento com carácter crónico, com base genética e neurológica. Esta perturbação interfere com a capacidade do indivíduo em regular e inibir o nível de actividade (hiperactividade), inibir comportamentos (impulsividade) e prestar atenção às tarefas. Estas alterações do comportamento são inapropriadas para o nível de desenvolvimento geral do indivíduo. As manifestações surgem em vários contextos (casa, escola, trabalho, actividades dos tempos livres) e interferem com o seu funcionamento adequado. As crianças experimentam as consequências negativas desses comportamentos em casa, nas relações com os colegas, no rendimento escolar e têm maior propensão para acidentes e comportamentos de risco. Se não houver tratamento apropriado, muitos destes problemas mantêm-se até à vida adulta podendo levar a uma maior frequência de conflitos conjugais, familiares e profissionais’.
Segundo Barkley, (cit in LOPES, 2004), a PHDA é ‘um distúrbio de base genética caracterizada por um metabolismo deficiente dos neurotransmissores, que precisa receber um tratamento adequado’; o que explica dizendo: ‘A actividade cerebral que comanda a inibição do comportamento, a auto-organização, o auto controle e a habilidade de inferir o futuro está prejudicada por um metabolismo deficiente dos neurotransmissores, o que leva à incapacidade de administrar eficazmente os aspectos críticos do dia a dia’.
1.2 – Perspectiva Histórica
As primeiras referências a crianças hiperactivas surgem num poema do médico alemão Heinrich em 1865, embora seja creditada a George Still (1902), focando que estas crianças apresentavam um grande ‘défice de controlo moral’ no seu comportamento.
A evolução do termo PHDA parte dos prismas psicológico e médico, para se situar mais tarde numa perspectiva comportamental. A PHDA foi inicialmente considerada uma perturbação neurológica, provocada pela existência de lesões cerebrais.
É a partir dos anos 60 do século XX que se procura uma definição mais funcional e que dê ênfase aos aspectos comportamentais da síndrome. Na década de 70 os trabalhos de Douglas (Douglas et al.; 1972; Douglas & Peters, 1979 cit. in FONSECA, 1998) apresentavam como características centrais das crianças hipercinéticas um défice de atenção prolongada e de controlo da impulsividade.
O DSM-III (1980) abandonou a caracterização neurológica e acentuou os aspectos cognitivos e de comportamento como a impulsividade, que passa a ser entendida como falta de controlo e um baixo nível de atenção, sendo o distúrbio de défice designado como Distúrbio de Défice de Atenção e Hiperactividade. Nesta abordagem a hiperactividade seria um elemento secundário para que se fizesse o diagnóstico.
Nos anos 80, com base nos resultados de diversos estudos experimentais e de estudos baseados em análises factoriais, volta a aceitar-se a hiperactividade como elemento central do distúrbio hipercinético, juntamente com os problemas de atenção e impulsividade que englobam como parte integrante deste problema três grandes grupos de sintomas: falta de atenção, hiperactividade e impulsividade. Esta concepção vem consagrada no DSM-III-R (1987).
Actualmente numerosos autores acham conveniente incluir os défices cognitivos como falta de controlo. Podemos dizer que persiste no panorama actual a procura de definição adequada para a hiperactividade, estando os diversos autores de comum acordo em considerar a actividade excessiva, a falta de atenção e a impulsividade (entendida como falta de autocontrolo) como necessários para validar a existência da síndrome hipercinética.
Na actualidade, estão vigentes as três perspectivas e as orientações terapêuticas fundamentam-se nos respectivos modelos teóricos.
Os critérios imprescindíveis para que a existência da síndrome hipercinética seja admitida por todos os especialistas são os seguintes (BARKLEY, 1990):
• Concordância entre os sinais característicos;
• Persistência destes sinais, através do tempo em situações ambientais distintas;
• Etiologia comum da perturbação nas diferentes crianças diagnosticadas com síndrome hipercinética;
• Resposta precisa e definida das crianças hiperactivas ao tratamento farmacológico;
• Prognóstico diferencial, relativamente a outras perturbações infantis.
No intuito de sintetizar os aspectos comuns dos diferentes conceitos e das definições apresentadas, o mesmo autor assinala:
• Em geral, acentua-se o carácter inapropriado da falta de controlo, os défices de atenção por falta de concentração e distracção, a inquietude e a sobreactividade, tomando sempre como referência a idade da criança;
• Insiste-se nas dificuldades da criança para controlar a sua conduta e adaptá-la às exigências da situação;
• O aparecimento dos problemas situa-se nos primeiros anos de vida;
• Persistência das condutas problemáticas, durante um período de tempo variável;
• Atende-se à permanência dos comportamentos característicos em situações e ambientes distintos;
• Refere-se a dificuldade em explicar os problemas com base em causas orgânicas, neurológicas ou perturbações do desenvolvimento.
No DSM III-R (1987) são revistos todos os critérios que definiam o DDA (Distúrbio de Défice de Atenção) que muda o nome para Distúrbio Hiperactivo de Défice de Atenção (PHDA) e é incluído na categoria dos distúrbios de comportamento.
Quanto à origem da PHDA, os resultados das investigações não apresentam dados que permitam identificar factores que originem estes distúrbios. Uma das provas que sustentam a síndrome da hiperctividade procede da resposta das crianças ao tratamento com fármacos, registando-se melhorias ao nível do comportamento, da atenção e da concentração nas crianças que receberam o tratamento médico. Também o percurso evolutivo do distúrbio não é uniforme, nem segue padrões fixos e específicos segundo os dados actualmente disponíveis.
1.3 – Etiologia
Apesar da imensa quantidade de estudos já realizados, as causas concretas da PHDA ainda não estão estabelecidas, de modo claro. Salientam-se como causas diferentes factores genéticos/hereditários, neuroanatómicos/neuroquímicos e ambientais. É de reforçar o carácter multifactorial da PHDA. (LOPES, 2004)
Segundo este autor, é hoje largamente aceite entre a comunidade cientifica que as causas da PHDA são provavelmente muito mais endógenas do que exógenas, ou seja, terão mais a ver com factores internos do próprio individuo do que com factores do meio. A PHDA parece assim depender muito mais de anormalidades do desenvolvimento do cérebro, decorrentes de factores hereditários, do que factores ambientais.
A causa subjacente a esta perturbação comportamental continua desconhecida, porém, a existência de PHDA é mais frequente em familiares próximos, geralmente o pai, assim como também é apontado um maior risco de incidência em irmãos (30-40%) e gémeos idênticos (90%), o que aponta para uma base genética.
De acordo com o Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) Norte-Americano, há actualmente muito poucos indícios que evidenciam que a PHDA possa ser causada simplesmente devido a factores sociais ou métodos de educação. No entanto, as causas com provas mais evidentes estão relacionadas com factores de ordem neurológica e genética. Isto não refuta a influência dos factores ambientais na severidade da desordem, em especial no grau de desajuste e sofrimento que a criança mostra, mas tais factores, não parecem ser a causa para o aparecimento da desordem por si só (NIMH, 2005).
Frequentemente, pais, professores e pessoas que trabalham diariamente com crianças e adolescentes que possuem PHDA, rotulam-nos de ‘problemáticos’, ‘desmotivados’, ‘aluados’, ‘mal-educados’, ‘indisciplinados’, e ‘irresponsáveis’. Estas crianças e jovens são percepcionadas de um ponto de vista claramente negativo e enviesado devido, sobretudo, à falta de conhecimentos que muitos agentes de educação têm sobre a PHDA.
Fonseca (1998, p.16) apresenta-nos algumas explicações etiológicas possíveis quanto à origem da hiperactividade:
• Falta de aptidões educativas dos pais;
• Factores hereditários;
• Açúcar e outros alimentos;
• Neurotoxinas no sangue (por exemplo chumbo);
• Complicações perinatais;
• Perturbações no processo de vinculação filho-mãe;
• Traumatismos crânio-encefálicos;
• Resistência generalizada à hormona da tiróide (GRTH);
• Infecções virais e bacterianas;
• Síndrome do cromossoma X frágil e outras anomalias genéticas;
• Desequilíbrio de neurotransmissores (como dopamina, serotonina, norepinefrina);
• Famílias caóticas ou perturbadas no seu modo de funcionamento;
• Ausência de modelos adequados de comportamentos na família;
• Lesões ou anomalias na estrutura de várias áreas do cérebro;
• Atraso do desenvolvimento cerebral e/ou motor;
• Baixa actividade eléctrica do cérebro;
• Actividade metabólica reduzida nas regiões frontais do cérebro;
• Défices regulatórios da atenção;
• A hiperactividade como um simples traço da personalidade.
1.3.1 – Factores Genéticos/Hereditários
Na década de 90 do século XX desenvolveram-se estudos cujos resultados convergem para o facto de haver um mecanismo neurológico transmitido geneticamente que pode provocar a perturbação. Há estudos que correlacionam um grande nível de prevalência da PHDA entre familiares com esta perturbação (Lahey, Piecentini, et al, 1988, cit. in LOPES, 1998).
Goodman e Stevenson (cit. in LOPES, 1998, p26), num dos maiores estudos realizados nesta área, relacionados com gémeos ‘encontraram uma concordância para a hiperactividade de 51% entre gémeos monozigóticos e de 33% entre gémeos dizigóticos’.
Barkley (cit. in LOPES, 1998, p26), conjugou e interligou estes estudos com os relacionados com a dopamina e coloca a hipótese de ser geneticamente transmitida a tendência para a diminuição desse neurotransmisor ou a subactividade.
Lopes (1998) sugere ainda um contributo significativo dos estudos genéticos clássicos. Já foram realizados numerosos estudos em famílias com PHDA, os quais mostraram consistentemente um factor familiar significante para esta perturbação. A hereditariedade estimada é bastante alta, ultrapassando os setenta por cento em vários destes estudos, o que sugere uma forte influência genética.
Todavia, as evidências obtidas nos estudos com famílias não excluem a possibilidade de a transmissão familiar da PHDA ter origem ambiental. Nesse sentido, os estudos com gémeos e crianças adoptadas são fundamentais para determinar se uma característica é de facto influenciada por factores genéticos. Uma prevalência de cerca de três vezes mais de PHDA entre pais biológicos de pacientes comparados a pais adoptivos também foi observada recentemente o que confirma a existência de importantes factores genéticos na etiologia da perturbação.
Nos últimos anos, tem surgido um interesse crescente em relação aos estudos de genética molecular na PHDA. O principal alvo destas pesquisas são genes que codificam componentes dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico e, mais recentemente, serotoninérgico, uma vez que dados de estudos neurobiológicos sugerem fortemente o envolvimento desses neurotransmissores na fisiopatologia da perturbação.
O sistema dopaminérgico é o foco da maioria dos estudos moleculares com a PHDA. O gene que transporta a dopamina (DAT1) foi o ‘candidato’ inicial para essas investigações, visto que a proteína transportadora é inibida pelos estimulantes usados no tratamento do PHDA.
O primeiro relato de associação do gene DAT1 com a doença foi feito por Cook et al, havendo posteriormente vários outros estudos que replicaram essa associação, embora o efeito estimado para o gene DAT1 seja bastante pequeno.
Outro gene do sistema dopaminérgico intensamente investigado nesta perturbação é o gene do receptor D4 de dopamina (DRD4) dada a sua associação com a dimensão de personalidade ‘busca de novidades’, provavelmente relacionada à PHDA. Além disso, o produto deste gene concentra-se nas áreas do cérebro cujas funções estão prejudicadas na doença. Embora muitas investigações posteriores tenham replicado a associação com o gene DRD4, os resultados são controversos.
Praticamente todos os restantes genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram objecto de estudos de associação com a PHDA, incluindo genes que codificam os receptores D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas com o metabolismo da dopamina. Destes, o mais promissor será o gene do receptor D5 de dopamina (DRD5).
Poucos estudos moleculares foram realizados até ao momento com genes do sistema noradrenérgico. Esses estudos concentraram-se principalmente no gene que codifica a enzima dopamina-beta-hidroxilase (DbH), ou lócus DbH.
Recentemente, uma possível influência do sistema serotoninérgico na etiologia da PHDA também foi investigada. Foram obtidos resultados positivos em pacientes com esta perturbação para os genes do receptor 2A de serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina. Efeitos de interacção entre os genes 5-HTT e DRD4 sobre a atenção sustentada em bebés de 1 ano de idade foram observados noutros estudos. Todas estas descobertas indicam que a análise destes e de outros genes do sistema serotoninérgico em diferentes grupos de pacientes com PHDA pode resultar num contributo importante para o entendimento da sua etiologia.
De acordo com Roman (2002, p196-201), a identificação dos possíveis genes de susceptibilidade é fundamental, uma vez que a informação genética está directamente relacionada ao tratamento e prevenção.
1.3.2 – Factores Neurobiológicos
Os estudos que relacionam a PHDA e os factores neurológicos são variados e não existem ainda resultados conclusivos. Estudos recentes relacionam as causas com a estrutura do cérebro. Em 2002, o NIMH – Psiquiatria de criança, realizou um estudo onde concluiu que crianças de ambos os sexos diagnosticadas com PHDA, apresentam cérebros três a quatro porcento mais pequenos do que em crianças sem esta perturbação.
As ligações entre as regiões do cérebro de longa distância serão normais para crianças diagnosticadas com PHDA medicadas, no entanto, nos casos em que nunca foram medicadas estas ligações apresentam-se menos volumosas.
Também Lopes (1998, p25), alerta que se por um lado existe relação entre PHDA e a lesão cerebral, por outro lado há casos de crianças com PHDA que não possuem lesões cerebrais, sugerindo pela revisão dos resultados de investigação que menos de 5% das crianças com PHDA apresentam sinais neurológicos graves indicativos de lesão cerebral, relativizando também alguma relação da doença com o traumatismo crâneo-encefálico.
São ainda apontadas outras explicações relacionadas com possíveis disfunções ao nível dos neurotransmissores ou com a diminuição da dopamina no cérebro destas crianças. A dopamina é uma substância que existe em áreas do cérebro onde se localizam as conexões entre as áreas pré-frontais e o sistema límbico e é responsável pela inibição comportamental, atenção e sensibilidade ao reforço, o que poderia reforçar as teorias atrás descritas, no entanto, são contestadas por investigações que provam o contrário.
Segundo Villar (1998), em estudos mais recentes, foi possível estabelecer uma relação entre a capacidade de uma pessoa prestar atenção às coisas e o nível de actividade cerebral. Detectaram-se áreas do cérebro menos activas em pessoas portadoras desta perturbação por comparação com pessoas sem esta problemática, levando à suspeita de uma possível disfunção do lóbulo frontal e das estruturas diencéfalo-mesenfálicas.
Parece então não restarem dúvidas da existência de uma base biológica na origem das PHDA. É também apontado um desequilíbrio em dois neurotransmissores específicos: a noradrenalina e a dopamina, que são responsáveis pela regulação do modo como as células do cérebro comunicam umas com as outras nas sinapses.
É por este motivo que alguns tratamentos médicos desta perturbação incluem a administração de psicofármacos de forma a compensar a componente neurológica da PHDA, sendo usados medicamentos à base de metilfenidato e de dextroanfetamina que parecem promover a produção regulada de dopamina e de noradrenalina, activando assim as partes do cérebro aparentemente menos activas.
1.3.3 – Factores Ambientais e Psicossociais
Uma das primeiras teorias das causas para a PHDA foi o traumatismo craniano, mas apenas uma pequena percentagem de crianças portadoras desta disfunção sofreram previamente um acidente deste tipo.
Existem também vários estudos que apontam para a existência de toxinas, como o chumbo, e de aditivos alimentares, como os corantes e os conservantes ou os açúcares refinados adjacentes à etiologia desta doença. No entanto, segundo Barkley (cit. in LOPES, 1998) os resultados destas investigações não foram conclusivos. O mesmo autor estabeleceu similarmente possíveis relações entre o consumo de álcool e tabaco pela mãe durante a gravidez, mas não demonstradas.
Estudos anteriores realizados por Willis e Lovaas (cit. in LOPES, 1998), indicam que as dificuldades comportamentais de algumas crianças com PHDA se devem a dificuldades dos seus pais em gerir os comportamentos dos filhos.
Não existe literatura especializada nesta área, sendo escassos os conhecimentos neste domínio. Por um lado alguns estudos indicam que o autoritarismo e negativismo na relação pais/filhos, pode estar associada a PHDA, mas outros estudos, porém, revelam que crianças com PHDA são menos obedientes e menos negativas que as crianças normais. Assim, os resultados são inconclusivos, não se podendo estabelecer relações causais, se são os filhos com PHDA que provocam negativismo e autoritarismo dos pais ou se o contrário.
1.4 – Critérios de Diagnóstico para PHDA
Os critérios de diagnóstico segundo a DSM-IV são:
Critério A (1) ou (2)
• (1) 6 ou mais dos seguintes sintomas de falta de atenção devem persistir pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação ao nível de desenvolvimento
Défice de Atenção
A criança com esta perturbação, com frequência:
a) Não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades lúdicas;
b) Apresenta dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades;
c) Parece não ouvir quando se lhe dirigem directamente;
d) Não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho;
e) Tem dificuldade em organizar tarefas e actividades;
f) Evita ou é relutante em envolver-se em tarefas que exijam um esforço mental continuado;
g) Perde objectos necessários à concretização de tarefas ou actividades;
h) Distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes;
i) Esquece-se, com frequência, das actividades quotidianas.
Este último sintoma é o que permanece mais constante ao longo do tempo e tem claras repercussões negativas em situações académicas, laborais e sociais. Assim, por exemplo, logo desde o 1º ciclo de escolaridade começa-se a exigir que as crianças consigam permanecer centradas numa tarefa durante um tempo sempre superior à capacidade da criança com este tipo de perturbação.
Verifica-se serem menos capazes de manter o mesmo grau de compromisso face às tarefas, não conseguem prestar atenção suficiente aos detalhes e perdem sobretudo a concentração nas tarefas rotineiras, afastando as que não lhes suscitam interesse.
Além disso, os seus trabalhos apresentam-se sujos e desordenados. Outra característica tem a ver com a mudança constante de actividades, sendo incapazes de as terminar, perdendo ou esquecendo frequentemente o material, por exemplo.
Por outro lado, não conseguem cumprir as regras e instruções a não ser que estas lhe sejam constantemente recordadas, o que, em termos escolares e sociais leva a situações problemáticas e, até, a sentimentos de rejeição e isolamento.
• (2) 6 ou mais dos seguintes sintomas de hiperactividade - impulsividade, que persistem, pelo menos há 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em relação ao nível de desenvolvimento
Hiperactividade
A criança com esta perturbação, com frequência:
a) Movimenta excessivamente as mãos e os pés e move-se enquanto está sentado;
b) Levanta-se da sala de aula ou noutras situações em que se espera que esteja sentado;
c) Corre ou salta excessivamente, em situações em que é inadequado fazê-lo ;
d) Tem dificuldade em jogar ou dedicar-se tranquilamente a actividades de ócio;
e) Parece ‘ligado à corrente’;
f) Fala excessivamente.
É importante distinguir esta perturbação da actividade física normal das crianças. Uma distinção fundamental baseia-se numa actividade quase permanente, incontrolada e incontrolável que se caracteriza por não ter uma meta concreta e ainda por surgir nos momentos mais inoportunos.
Um dos problemas da criança com hiperactividade é que esta actividade constante é dirigida para tarefas e objectivos diferentes dos preferidos pelos seus pais e professores, provocando numerosas interacções conflituosas que terminam quase sempre num feedback negativo.
Também é importante destacar que estes excessos de actividade mostram flutuações em diferentes contextos e situações e com diferentes pessoas. Assim, alcançam maior grau de severidade em lugares públicos, quando há visitas em casa e evidentemente na sala de aula. Também se manifestam perante exigências demasiado rígidas dos pais e professores, na realização de tarefas aborrecidas ou com recompensas escassas.
As suas condutas tornam-se mais adequadas se está num ambiente calmo e se recebe uma atenção mais individualizada.
Impulsividade
A criança com esta perturbação, com frequência:
g) Precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
h) Tem dificuldade em esperar pela sua vez;
i) Interrompe ou interfere negativamente nas actividades dos outros.
Esta característica refere-se a um estilo de conduta precipitada e demasiado rápida que se operacionaliza como uma rapidez excessiva no processamento da informação, um fracasso na capacidade de resposta fundamentada e uma inibição dos mecanismos apropriados para o cumprimento das tarefas.
Os alunos com esta perturbação são impacientes, não conseguem esperar pelos reforços positivos ou adiar recompensas, não conseguem esperar ou respeitar a sua vez e interrompem constantemente os outros, atitudes que lhes originam problemas frequentes.
Entre os comportamentos que mais distinguem os alunos com esta perturbação encontra-se a actividade motora em excesso que se traduz muitas vezes numa atitude de interferência com os outros e que perturba o normal funcionamento da sala de aula.
Este movimento corporal excessivo vai diminuindo ao longo da infância sendo natural que a partir dos 12 anos se manifeste um decréscimo, adoptando, na adolescência a forma de sentimentos de inquietude e incapacidade para dedicar-se a actividades sedentárias ou tranquilas.
Também se verifica com frequência que sofrem acidentes ao actuar sem ponderação nos perigos existentes, mostrando-se incapazes de controlar as suas acções e reflectir nas possíveis consequências. O seu escasso auto-controle também pode provocar o incumprimento de normas básicas na escola o que lhes acarreta muitos castigos e suscita grande tensão familiar e escolar.
Verifica-se que alguns sintomas da falta de atenção ou de hiperactividade - impulsividade surgem antes dos 7 anos, manifestam-se em dois ou mais contextos e têm uma interferência clinicamente significativa no funcionamento social, académico ou laboral.
1.4.1 – Subtipos
De acordo com a mais recente versão da DSM-IV-TR (2002) há três tipos de características comportamentais que indicam PHDA. ‘O subtipo adequado deve indicar-se em função do padrão sintomático predominante nos últimos seis meses’ (DSM-1V-TR, 2002, p87). Estas pessoas podem mostrar vários sinais de serem predominantemente desatentos ou podem ser hiperactivos-impulsivos, em relação a outras crianças da mesma idade. Noutras situações mostram os três tipos de comportamento.
Na DSM-IV são, contemplados os seguintes sub-tipos:
• Perturbação por défice de atenção com hiperactividade, tipo combinado: se satisfazer os critérios A1 e A2 durante os últimos 6 meses;
• Perturbação por défice de atenção com hiperactividade tendo como predomínio o défice de atenção, sendo satisfeitos os critérios A1 e A2 durante os últimos 6 meses. Este tipo apresenta geralmente um deficit na rapidez com que se processa a informação que está focada na atenção selectiva.
• Perturbação por défice de atenção com hiperactividade predominando o tipo hiperactivo/impulsivo: se são satisfeitos os critérios A2 mas não critério A1 durante os últimos 6 meses. Este subtipo hiperactivo/impulsivo encontra-se fundamentalmente em idade pré-escolar.
As crianças com uma perturbação por deficit de atenção de tipo combinado (denominadas como hiperactivas ou hiper cinéticas) são, por definição, as que apresentam uma problemática de maior complexidade. As suas manifestações afectam negativamente tanto o comportamento como a aprendizagem e ao longo do desenvolvimento, este subtipo associa-se a um risco maior de vir a experimentar dificuldades importantes em termos de ajuste pessoal e social.
1.5 – Prevalência
Segundo a DSM-IV-TR (2002, p90) a PHDA está estimada ‘em 3% a 7% das crianças em idade escolar’, sendo estes dados imprecisos na adolescência e na idade adulta.
O pedido de diagnóstico de PHDA é uma das causas mais comuns dos pedidos de médicos de família, pediatras, psicólogos e pedopsiquiatras. Verifica-se também que no âmbito dos S.P.O., principalmente em escolas até ao 3º ciclo do Ensino Básico, este constitui uma das principais causas de encaminhamento, tornando-se esta perturbação um dos problemas de comportamento mais frequentes.
Existem alguns estudos que indicam que este tipo de perturbação apresenta maior incidência nos rapazes que em raparigas. A questão que estas investigações colocam prende-se com a determinação dos factores responsáveis por estas diferenças.
2 – PROBLEMAS ASSOCIADOS À PHDA
A dúvida a respeito da causa real do comportamento de uma criança ou jovem com PHDA, é muito comum. A razão dessa dúvida é os vários problemas que provocam sintomas idênticos aos do PHDA. Essas perturbações também ocorrem simultaneamente com o PHDA - as chamadas comorbilidades - e devem ser tratados simultaneamente, embora de maneira diferente e específica de acordo com as recomendações próprias para cada um.
Munir et al (cit. in FONSECA, 1998) mostraram que 64% das crianças hiperactivas apresentavam perturbações do comportamento ou de oposição. Existem neste campo bastantes estudos que apontam para problemas de relacionamento interpessoal, ‘de percepção social, de auto-imagem e de integração social das crianças que exibem problemas de comportamento, em geral e das crianças hiperactivas, em particular’ (LOPES, 1998, p74). Daí a importância da intervenção precoce, minimizar as consequências do PHDA e possibilitar uma boa qualidade de vida.
O conceito de comorbilidade não implica necessariamente uma relação de causalidade e interdependência entre as diferentes perturbações coexistentes, mas há a referência da alta probabilidade de associação das ditas patologias no mesmo indivíduo. Segundo Fonseca (1998) a coexistência de hiperactividade com os distúrbios do comportamento tem sido constatada em resultados de muitos estudos realizados.
A presença de outros distúrbios psiquiátricos associados dificulta muito o prognóstico do PHDA. Daí as revisões sucessivas de critérios diagnósticos, em que os critérios de diagnóstico das ‘variantes’ e ‘subtipos’ de PHDA, segundo McBurnett, Lahey e Pffifner (cit. in FONSECA, 1998), ‘aparecem e desaparecem, simplesmente para voltarem a aparecer’.
2.1 – Dificuldades de Aprendizagem
O DSM-IV-TR (APA 2000) refere que em crianças com PHDA em idade escolar constatou-se que a falta de atenção afecta as actividades bem como o rendimento escolar.
Os resultados encontrados na literatura relativamente ao desenvolvimento intelectual das crianças PHDA estão longe de ser claros. A comorbilidade entre estes dois factores foi objecto de estudo de muitos investigadores, sendo porém objecto de discórdia.
Para Mckinney et al (1993), revendo trabalhos publicados, só encontram uma associação entre sub-rendimento escolar e hiperactividade em um terço. No entanto, para Barkley (cit. in LOPES, 2004) tem-se por relativamente incontroverso que as crianças hiperactivas têm níveis de realização escolar baixos e significativamente inferiores às suas capacidades, resultando estas dificuldades, supostamente, dos problemas de atenção, impulsividade e, sobretudo, da irrequietude que em contexto de sala de aula é bastante punida.
Já para Fonseca (1998, p28-29), ‘a taxa de sobreposição pode variar de 10% a 50%, sendo muito superior ao que seria de esperar de uma distribuição aleatória na população geral’, referindo ainda que a associação entre hiperactividade e dificuldades de aprendizagem parece continuar a manifestar-se na adolescência, ‘encontrando-se por isso, em maior risco de insucesso e de abandono precoce da escola’.
Quanto ao aspecto cognitivo, a criança poderá ter prejuízos em termos de dificuldades escolares em função da desatenção e da falta de auto-controle. Outros autores sugerem que as diferenças de Q.I. (Quociente Intelectual) encontradas em muitos estudos se devem à falta de controlo do nível sócio-económico ou à ocorrência concomitante de problemas de aprendizagem e distúrbios de conduta em amostras de crianças hiperactivas (LOPES, 1998, p70).
Pode suceder dificuldade em expressar-se porque a fala não consegue acompanhar a velocidade da mente, ‘come palavras’ ou aparecem as ‘brancas’, dificultando a comunicação, pois tanto a linguagem oral como a escrita requerem planeamento de sequências de palavras, frases, parágrafos, etc. A atenção e a memória (precárias em quem tem PHDA), são fundamentais para que se adquira habilidades de compreensão e de formulação da linguagem adequada, estimando-se que 20% a 30% das crianças com PHDA apresentam dificuldades específicas que interferem na sua capacidade de aprender. De acordo com Barkley (cit. in LOPES, 1998) estes problemas não traduzem um atraso global na linguagem e os problemas reflectem-se mais na linguagem expressiva do que na linguagem receptiva.
Outros investigadores defendem ainda que ‘os indivíduos com hiperactividade e dificuldade de aprendizagem constituem (…) um distúrbio diferente dos dois distúrbios’ (LOPES, 1998, p70).
2.2 – Problemas Emocionais
As pessoas com PHDA procuraram algo para se preocupar durante todo o tempo. São pessoas agitadas e preocupadas a respeito de tudo e têm dificuldade de focalizar a atenção em certas ocasiões para o que é necessário. Estudos realizados e com resultados variáveis apontam uma coexistência de hiperactividade com ansiedade, assim como a sobreposição de hiperactividade com depressão.
Devido ao esquecimento frequente e dificuldade de organização é natural que pessoas com PHDA sintam uma certa ansiedade em saber se estão ou não a esquecer de alguma coisa. Mas esta ansiedade natural pode acabar por se tornar patológica. Fonseca (1998), refere que atendendo ás variações de taxas apresentadas por estudos realizados, é difícil determinar se os distúrbios de atenção, desorganização e hiperactividade são um reflexo de um distúrbio hipercinético ou de um distúrbio de ansiedade.
Muitas pessoas com PHDA tendem a ser mal-humoradas, irritadiças e negativas. Como o córtex pré-frontal está pouco activo, não pode moderar totalmente o sistema límbico, que ficando hiperactivo, leva a problemas no controle do humor. De outro modo, muitas pessoas com PHDA preocupam-se com ou ficam super concentradas em pensamentos negativos, como uma forma de auto-estimulação. Se não conseguem provocar confusão com os outros, no meio ambiente, procuram isso dentro de si.
Com base num estudo, Faraone et al (cit in FONSECA, 1998) refere que o grupo misto de hiperactividade e depressivo formam um tipo diferente de distúrbio, uma forma de psicopatologia grave caracterizada por uma desregulação do humor que leva muitas vezes à necessidade de hospitalização, podendo mesmo produzir incapacidade.
Na PHDA, os sentimentos de tristeza, desamparo e baixa auto-estima são resultado da deficiência de capacidade, os problemas perduram por muito tempo, a falta de atenção é global e estão presentes a super excitação e a impulsividade hiperactivas. Estudos indicam que as taxas de prevalência de hiperactividade em crianças depressivas variem entre os 57% e os 95%.
2.3 – Problema Desafio Opositor
É usualmente aceite pelos investigadores uma grande sobreposição entre a PHDA e a Perturbação de Oposição, sendo esta caracterizada fundamentalmente como uma diferença de ‘nível’ e não de ‘qualidade’ relativamente a comportamentos normais para o desenvolvimento.
O DSM-IV-TR refere que as crianças com PHDA apresentam dificuldades na integração social, revelando problemas de relacionamento social, de percepção social e de auto-estima.
A característica essencial da Perturbação Desafio Opositor é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil para com figuras de autoridade, que persiste por pelo menos 6 meses (Critério A) e caracteriza-se pela ocorrência frequente de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos:
• Perder a paciência (Critério A1);
• Discutir com adultos (Critério A2);
• Desafiar activamente ou recusar-se a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (Critério A3);
• Deliberadamente fazer coisas que aborrecem outras pessoas (Critério A4);
• Responsabilizar outras pessoas por seus próprios erros ou mau comportamento (Critério A5);
• Ser susceptível ou facilmente aborrecido pelos outros (Critério A6);
• Mostrar-se enraivecido e ressentido (Critério A7);
• Ser rancoroso ou vingativo (Critério A8).
A fim de se qualificarem para a Perturbação Desafio Opositor , os comportamentos devem ocorrer com mais frequência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis e deve acarretar prejuízo significativo no funcionamento social, académico ou ocupacional (Critério B).
O diagnóstico clínico não é feito se a perturbação do comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de uma Perturbação Psicótica ou do Humor (Critério C) ou se são satisfeitos os critérios para Perturbação de Conduta ou Perturbação da Personalidade Anti-Social (num indivíduo com mais de 18 anos).
Os comportamentos negativistas ou desafiadores são expressos por teimosia persistente, resistência a ordens e relutância em comprometer-se, ceder ou negociar com adultos ou seus pares. Durante os anos escolares, pode haver baixa auto-estima, instabilidade do humor, baixa tolerância à frustração, blasfémias e uso precoce de álcool, tabaco ou drogas ilícitas.
Existem também, frequentemente, conflitos com os pais, professores e companheiros, não se considerando negativista nem desafiante, justificando o seu comportamento como resposta natural a exigências ou situações desagradáveis.
A Perturbação de Défice de Atenção/Hiperactividade é comum em crianças com Perturbação Desafio Opositor. De facto, as dificuldades sociais são cada vez mais encaradas como centrais na problemática do PHDA (BARKLEY, 1990; HINCHAW & MCHALE, 1991).
2.4 – Problemas de Conduta
O Distúrbio de Conduta, identificado no DSM-IV-R como um Distúrbio Disruptivo do Comportamento, refere-se a um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos básicos dos outros ou normas ou regras sociais importantes apropriadas à idade (Critério A).
Muitos professores descrevem as crianças hiperactivas como sendo ‘(…) agressivas e abusivas em situações sociais, perturbadoras, dominadoras, inconvenientes e socialmente rejeitadas, principalmente se forem rapazes’ (LOPES, 1998, p74).
No que diz respeito à associação entre os distúrbios, são numerosos os trabalhos que comprovam que a condição co-mórbida é mais negativa do que a PHDA ou Dificuldades de Conduta isolados, verificando-se sintomas mais severos e um risco mais elevado de distúrbios antissociais.
Embora haja evidências de uma causa genética para este problema, é importante lembrar que estas crianças apresentam normalmente uma história comum, procedendo de famílias com sérios problemas como pais ausentes, abusivos, uso de drogas, pobreza, falta de educação, recursos e comida, ‘factores que emergem com particular clareza’ (GREENBERG et al, 1993).
2.5 – Problemas Motores
O DSM-IV refere que as dificuldades motoras interferem significativamente com a aprendizagem escolar e com as actividades da vida diária. A dificuldade de coordenação manifesta-se através de dificuldades ou atraso na actividade como andar de bicicleta, amarrar os sapatos e escrever. Pode-se também manifestar pelo jeito desajeitado que a criança mostra ao interagir com o mundo. Segundo Lefèvre, ‘Os objectos ao seu redor correm permanente perigo: as pontas dos lápis, os copos, os botões das camisas, as cadeiras que são colocadas à prova quando sobre elas se atiram para sentar, os brinquedos, o aparelho de TV, enfim, tudo que esteja ao seu alcance’.
A hiperactividade manifesta-se através da dificuldade do indivíduo em controlar os seus movimentos. O indivíduo é incapaz de ficar mais do que alguns segundos parado sem realizar um movimento inútil. Mesmo quando as condições exigem, ele não é capaz de ficar parado e quando esta pessoa tem que ficar sentada, por exemplo, começa a apresentar movimentos nos membros.
Estes distúrbios motores são um dos principais motivos de queixas de professores e pessoas em geral que lidam com o indivíduo com PHDA. Um dado interessante apresentado por Lefèvre é que os pais parecem habituar-se a estes distúrbios nos seus filhos, apontando que embora só uma pequena parcela dos pais se queixavam da hiperactividade dos seus filhos (cerca de 15%), os exames clínicos posteriores demonstraram que quase cerca de 65% das crianças estudadas apresentavam hiperactividade.
3 – TRATAMENTO
Uma vez que o grupo dos hiperactivos é heterogéneo e revestido de múltiplas facetas, é natural que haja diferenciação quanto ao tipo de intervenção a adoptar. O conhecimento de cada caso em particular permite determinar qual a melhor forma de tratamento, variando as opções entre tratamento médico pela administração de psicofármacos, ou através de aplicação de técnicas de modificação do comportamento, de técnicas cognitivas ou ainda uma intervenção multidisciplinar articulando as diversas vertentes.
Há ainda uma série de variáveis que devem ser consideradas para direccionar programas de intervenção: os factores contextuais (ambiente onde a criança interage), os recursos físicos, didácticos e humanos e eventualmente a adequação de programas escolares.
3.1 – Tratamento Farmacológico
A medicação, apesar de ser um campo controverso, tem sido aparentemente eficaz, sobretudo quando utilizada conjuntamente com outras terapias. Para Falardeau (1999) o tratamento da hiperactividade com medicamentos só deve ser considerado depois de uma avaliação completa feita por especialistas e na certeza do seu diagnóstico. Refere os medicamentos estimulantes como os mais utilizados no tratamento da hiperactividade, presumindo que têm um efeito positivo sobre o nível de actividade cerebral e que aumentam a disponibilidade de alguns neurotransmissores cerebrais.
Até há bem pouco tempo administravam-se os medicamentos apenas nos dias em que a criança ia à escola, contudo, estudos recentes parecem demonstrar que o uso diário de medicamentos diminui o risco de efeitos secundários e que a criança os aceita melhor. Os medicamentos mais usados são psicoestimulantes como a Dexedrina e a Ritalina baseados na Dextroanfetamina e no Metilfenidato respectivamente.
3.2 – Modificação Comportamental
A terapia comportamental deve centrar-se sobretudo na criança mas é necessário envolver os pais e toda a comunidade educativa que lida com a criança.
Segundo Vasquez (cit in BAUTISTA, 1997) o processo de modificação de comportamento deve envolver várias fases:
• Determinação e selecção de um comportamento indesejado;
• Estabelecimento da linha de base;
• Definição dos factores que motivam o comportamento e o fazem persistir;
• Aplicação do programa de alteração do comportamento com recurso ao reforço;
• Monitorização e avaliação do processo.
Uma das estratégias de intervenção mais importantes na modificação de comportamentos de alunos hiperactivos é o uso de esquemas de reforço. Uma das primeiras tarefas, será determinar que tipo de reforço será mais estimulante para o aluno, informação que pode ser conseguida através dos pais, por observação de gostos e preferências do aluno em situações informais, ou pedindo-lhe directamente para escalonar uma lista de recompensas, lembrando-lhe que estas poderão ser materiais, sociais ou afectivas. Um reforço será tanto mais eficaz, quanto imediato e contingente à acção decorrente.
A prática de aplicação do reforço tem várias modalidades, sendo as mais conhecidas o reforço social e/ou material, programas de reforço token, os contratos, custo de resposta e o time-out.
O reforço social consiste basicamente em valorizar socialmente (através do sorriso, afecto, expressões de encorajamento) um comportamento após ocorrência, promovendo assim a sua frequência; ao mesmo tempo, é importante ignorar o comportamento inapropriado do aluno (dependendo da gravidade do comportamento).
O reforço material diz respeito à atribuição de recompensas materiais (rebuçados, , brinquedos) após a ocorrência do comportamento desejado ou depois de ter acumulado determinada pontuação.
O reforço Token (que significa sinal ou símbolo) ligado a um reforço material representa um valor (carimbo, autocolante, cartões) que faz a vez de algo, não são recompensas imediatas, vão-se acumulando e após determinado montante e período de tempo, serão trocados pela recompensa escolhida.
Outra modalidade consiste no estabelecimento de contratos comportamentais entre professor e aluno onde são estipulados os comportamentos desejáveis de sala de aula e as suas consequências.
O Custo de Resposta tem o objectivo de penalizar comportamentos inadequados, de modo a facilitar a ocorrência dos comportamentos desejados. O custo de um comportamento inadequado poderá ser expresso de diversas formas: avisos, reprimendas, perda de privilégios, redução de pontos ou sinais. Recomenda-se que a oportunidade de ganhar seja maior que a de perder, uma vez que estes alunos têm uma baixa auto-estima e poderiam desistir facilmente.
A técnica de Afastamento de Reforço Positivo (time-out) consiste em isolar o aluno, mandando-o sair da sala de aula ou isolando-o num canto, de modo a que ele sinta a natureza negativa do seu comportamento. Esta é uma medida de último recurso, devendo apenas ser aplicada em infracções graves e logo de seguida à infracção, devendo ainda ser aplicado com consistência e ter uma duração curta. Depois de cumprido o afastamento, deve existir um período calmo e de reflexão, em que o aluno expresse a vontade de corrigir os seus comportamentos.
3.2.1 – Contingências familiares
Trata-se de programas de reforço propostos pelos pais, dependendo dos comportamentos demonstrados pelo aluno na sua própria casa e na escola. Neste programa é fundamental haver uma articulação consistente entre a família e a escola uma vez que o reforço é aplicado em casa e pedido o feedback contínuo à escola no sentido de monitorizar e avaliar os resultados mas a ausência de controlo por parte do professor põe em causa todo o processo o que pode levar ao seu fracasso.
3.2.2 – Modificação Cognitivo – comportamental
Outra forma orientada para alterar o comportamento dos alunos, consiste em tentar interferir no modo como eles pensam, vivem e interpretam as situações. A ideia base é a de que, ao modificar factores internos do indivíduo, se modifica o seu comportamento. O objectivo é procurar através da abordagem cognitiva-comportamental desenvolver nos alunos um determinado conjunto de competências (aguardar a vez para responder, pensar antes de dar a resposta, auto avaliar-se, avaliar os outros, medir as consequências da sua actuação e outras).
As estratégias assentam nas seguintes técnicas:
Auto-Monitorização – O objectivo desta técnica é que o aluno, depois de treinado, seja capaz de autonomamente avaliar e fazer o registo do seu próprio comportamento;
Auto-Reforço – Com esta técnica o aluno pode ser ensinado a aplicar o seu próprio reforço que pode ser positivo ou negativo. Poderá tomar a forma de registo em fichas ou a de acumulação de cartões, que, atingindo determinada pontuação ou montantes, serão trocados por prémios, ou pela aplicação de auto elogios como ‘fizeste muito bem’, assim mesmo’, ‘estás cada vez melhor’, ou ‘estás a portar-te bem’.
Auto-Instrução – É uma estratégia que se aprende por ensino e treino e que se destina a desenvolver competências de controlo do próprio comportamento. Tem como objectivo principal o desenvolvimento da competência de auto-controlo e resume-se à máxima ‘pára, escuta e olha’.
Este tipo de intervenção ensina aos alunos hiperactivos estratégias para serem eles próprios a contribuir para detectar e resolver alguns dos seus problemas, no entanto, estas estratégias estão longe de resolver os problemas de hiperactividade na sua manifestação mais grave, pelo que procurar tratamento exclusivamente nestas técnicas seria enganador e utópico.
4 – INTERVENÇÃO EM CRIANÇAS COM PHDA
Tendo como objectivo reduzir e controlar o comportamento das crianças hiperactivas, é imprescindível que na escola os professores adoptem atitudes favoráveis e positivas.
Safer e Allen (cit. in VÁSQUEZ) defendem que dado a PHDA pressupor não apenas um desajuste do comportamento da criança mas também das suas aprendizagens, os programas de tratamento devem visar tanto o progresso académico como a diminuição da sintomatologia comportamental, mas dando prioridade ao primeiro aspecto. Também investigadores como Ross, Keogh, DuPaul e Stoner, defendem e documentam a sobreposição entre hiperactividade e dificuldades de aprendizagem (cit. in REBELO).
Os alunos com PHDA, pelos motivos já citados, apresentam alguns problemas de aprendizagem requerendo na maior parte dos casos instrução remediativa ou apoio escolar acrescido. Contudo, paralelamente ao trabalho sala de aulas, há que, da parte de toda a comunidade escolar, introduzir métodos diversos de prevenção e de intervenção.
4.1 – PHDA no Contexto Educativo
O mais importante quando se lida com crianças diagnosticadas com PHDA é adequar o espaço físico de sala de aula, bem como as opções e planeamento educativo.
A sala de aula, sendo um ‘lugar público’, não poderá sobreviver sem algumas regras para assegurar a ordem e a aprendizagem. O número de regras pode não ser elevado, mas estas devem ser claramente compreendidas, sobretudo quando se trata de alunos mais novos.
Também os procedimentos são importantes, pois são maneiras de realizar as rotinas diárias e outras actividades que acontecem na sala de aula. Esses procedimentos devem ser concretos, explícitos e funcionais para a ordem e para a boa gestão de sala de aula, tendo como consequência um ambiente mais agradável e estimulante para a aprendizagem e para as relações de amizade e cooperação entre todos os alunos.
Todas as actividades devem ter rotinas de iniciação para permitir ao aluno saber o que vai e o que deve fazer em cada momento. Um ambiente bem estruturado ajuda a criança a ordenar-se.
A intervenção baseada na alteração da estrutura da sala de aula relaciona-se com a modificação de vários factores, das suas regras e da própria natureza das tarefas exigidas à criança.
Segundo Lopes (2001), a criança com PHDA deve ser colocada junto do professor e afastada dos colegas para possibilitar uma melhor monitorização do seu comportamento e diminuir o reforço dos pares. A estrutura da sala de aula deve ser bem organizada e previsível com a elaboração antecipada de um quadro de tarefas e de regras de sala.
Pode-se colocar na sala uma tabela de reforços para fomentar a adesão da criança a estas regras. Se os objectivos para com as crianças com PHDA são melhorar a aprendizagem e o rendimento escolar, então a evolução é eventualmente favorável quando a criança é bem acompanhada e apoiada. Para isso são importantes as seguintes alterações na sala de aula:
• O uso de estimulação exagerada (cor, textura ou outras) parece reduzir o nível de actividade, aumentar a atenção e melhorar a realização de tarefas;
• As tarefas devem ser intercaladas com tarefas activas. As que exigem uma resposta activa podem ajudar a criança com PHDA canalizando os seus comportamentos disruptivos em respostas construtivas;
• As tarefas devem ser breves e o feed-back correctivo deve ser imediato. Os períodos para a sua realização devem ser curtos, bem sequenciados, passíveis de se fazer cumprir com a ajuda de cronómetros;
• A atenção da criança deve ser realçada, ou seja, a aula deve ser apresentada de uma forma entusiasta e focada na tarefa, de modo a permitir a participação activa da criança;
• Os tempos de aula dedicados à área académica do currículo devem ser intercalados com curtos períodos de exercício físico, de modo a diminuir a fadiga e a monotonia que provocam na criança hiperactiva;
• Os conteúdos académicos devem ser tratados antes dos assuntos que exigem mais actividade em virtude do agravamento da actividade e desatenção da criança com PHDA, ao longo do dia;
• As instruções na sala de aula devem ser complementadas com instruções directas ou com trabalhos no computador (sempre que possível), porque estes métodos de ensino prendem mais a atenção da criança.
Para além destas aprendizagens planeadas, é importante que a sala de aula esteja preparada com cantinhos para trabalhos manuais ou expressão plástica, e um espaço para que a criança com PHDA se possa isolar quando necessitar.
É importante o planeamento de actividades para que as crianças se possam expressar. A quantificação e o registo de comportamento representam uma tarefa essencial para que o professor estabeleça pontos de referência na alteração do comportamento do aluno. Só se conhece o êxito através da contagem anterior e posterior à intervenção.
O registo e a contagem permitem o controlo sobre o processo, enquanto valoriza o sentido de eficácia e ajuda ao certificar-se se o comportamento apontado é na verdade o que está a causar problemas.
O sentido da intervenção nas crianças com PHDA passa essencialmente por diminuir os comportamentos inadequados e manter e promover os comportamentos adequados com vista ao sucesso académico e social.
4.2 – PHDA no Seio Familiar
Dada a especificidade da PHDA, esta afecta não só as crianças em causa mas também todos os outros membros da família. Criando um ambiente amigável para a criança, os pais, avós, irmãos ou outros parentes podem minimizar os seus efeitos na família.
4.2.1 – Sugestões para os Pais
Ser pai é, geralmente, uma tarefa difícil, mas ser pai de uma criança com PHDA requer ainda mais paciência, mais prática e habilidade enquanto educador. Assim, deixaremos de seguida algumas estratégias.
Manifestar aceitação e apoio
As crianças com PHDA que se sentem desapoiadas tendem a sentir-se criticadas, o que só aumenta a sua frustração. Mostre à criança que a ama e apoia. Deste modo, ela crescerá harmoniosamente, ganhando auto-confiança e auto-estima, enquanto experimenta uma sensação de controlo e sucesso.
Crie expectativas positivas, focando-se no que ela faz de melhor como, simplesmente, tomar conta de um animal de estimação, ser carinhoso para idosos ou vizinhos, praticar desportos, tocar um instrumento ou, apenas, fazer sorrir os pais.
Ser positivo
Esta sugestão está naturalmente relacionada com a anterior. Abandone as expectativas negativas pois quando os pais se focam nas qualidades dos filhos, surgem comportamentos positivos.
Escolher os amigos correctamente
Os pais devem rodear-se de amigos que dêem valor e apreciem as qualidades e capacidades dos filhos e que compreendam que os seus comportamentos são causados por uma perturbação neurobiológica e não por falta de disciplina ou má educação.
Eles não são assim porque querem, mas porque não se conseguem controlar. Distancie-se então de amigos ou familiares que o julgam negativamente e se recusam a aprender sobre a PHDA, conservando preconceitos.
Juntar-se a um grupo de apoio
Os pais devem procurar grupos de apoio a famílias com PHDA. Estar com outras pessoas que partilhem as mesmas experiências é um meio inquestionável de adquirir mais conhecimentos e aprender a controlar melhor a PHDA e os assuntos com ela relacionados.
Evitar situações problemáticas
Há que analisar cuidadosamente as situações. Deve considerar-se, por exemplo, o número de crianças e o nível estrutural mais adequado para a criança em momentos de brincadeira. Em vez de grupos grandes e desestruturados, como acontece em festas de aniversário e piqueniques, devem ser planeadas actividades para grupos pequenos como ver filmes ou jogar bowling. Todavia, é de todo importante não se ser excessivamente protector.
Ajudar os irmãos
Deve-se educar e atrair o apoio dos irmãos, fazendo-os lidar, desde logo, com a PHDA e os seus efeitos. Quanto mais cedo perceberem que o comportamento do irmão não é executado para ser propositadamente irritante, mais irão aceitar a diferença e apoiar o irmão. Haverá decerto alguém que se sentirá excluído, considerando que o irmão recebe todas as atenções. Deverão desenvolver-se ‘reuniões’ familiares para esclarecer queixas e resolver problemas construtivamente.
Dever-se-á passar algum tempo com cada criança individualmente para fortalecer laços e sentimentos de aceitação.
Reduzir o stress na família
Aprender a lidar com o stress é um factor essencial para ajudar as famílias e a estratégia passa por identificar as situações causadoras de stress e criar um ambiente amigável para a criança de forma a minimizar o impacto dos seus problemas, por exemplo:
• Elimine obstáculos ou delegue responsabilidades;
• Tente obter ajuda nas tarefas domésticas;
• Use um tutor ou criança mais velha para ajudar nos trabalhos escolares;
• Procure abrandar o seu ritmo de vida, não tendo um horário excessivo, nem se comprometendo com demasiados afazeres;
• As actividades em excesso podem aumentar a fadiga na criança com PHDA, o que piora o seu comportamento;
• Procure tempo de descanso para todos os membros da família em conjunto;
• Fortaleça a sua relação conjugal, pois a PHDA é fonte de stress e relações parentais problemáticas intensificam ainda mais os comportamentos desajustados por parte da criança.
Vasquez (cit. in Bautista, 1997) salienta que no seio da família a disciplina deve servir-se de técnicas comportamentais como o time-out, o preço da resposta, ou outras.
Os pais necessitam por isso de implementar duas estratégias essenciais: apresentar modelos comportamentais adequados, já que a criança aprende muito por imitação, aplicando reforços positivos aos comportamentos adequados, ignorando tanto quanto possível, os menos adequados; Ainda, usar igualmente um sistema familiar de regras e comportamentos desejados, por exemplo, regras simples como não bater nem magoar os outros ou pedir autorização antes de usar algo que pertença a outra pessoa deverão ser reforçadas.
Para aumentar os comportamentos desejados devem ser oferecidos incentivos em vez de castigos e devem estabelecer-se, igualmente, consequências frequentes, imediatas e significativas, como proibir ou restringir temporariamente os privilégios. Renshaw (1977) sublinha que ‘os adultos deveriam recordar sempre (...) que tanto para a criança hipercinética, como para eles, o caminho é longo e solitário, duro e ameaçador’.
Por sua vez, Garcia (2001) refere a este propósito que:
‘As famílias com crianças hiperactivas assinalam que os comportamentos destas são tão disruptivos, que chegam a alterar as relações familiares, ao extremo de alguns pais exasperarem, perderem o controlo das situações e terem dificuldade em tolerar os seus filhos. Neste caso, agastar-se e irritar-se, mais do que resolver os conflitos, pode agravá-los. Em seu lugar, resulta mais eficaz controlar as próprias emoções e assumir que estas crianças exigem maiores doses de calma, de paciência e de flexibilidade do que as normais’.
Contudo, não basta haver boa vontade e um esforço por ser mais tolerante e paciente, estas atitudes têm de ser acompanhadas por normas adequadas de actuação. O mesmo autor indica algumas orientações de índole mais prática que as anteriormente descritas, que considera fundamentais e que aqui registamos:
Se os pais estabelecem normas de disciplina é muito importante que as tornem explícitas, que a criança saiba exactamente o que se espera dela pois desta forma saberá quais as consequências que se avizinham se quebrar alguma regra familiar;
As instruções e as respostas verbais dos adultos devem ser breves, precisas e concretas. As ameaças verbais continuadas, as repreensões e as discussões permanentes não são eficazes;
A resposta dos pais à violação das normas deve ser proporcional à importância da infracção. É aconselhável que, antes de responder, os adultos se detenham e reflictam um instante e avaliem desapaixonadamente o ocorrido;
É conveniente que os pais respondam aos actos de indisciplina com comportamentos concretos e previstos, sendo desaconselhável que o façam com castigos físicos, antes pelo contrário, no caso de incumprimento e irresponsabilidades como, por exemplo, não acabar uma determinada tarefa combinada de antemão, é muito eficaz que as crianças percam alguns privilégios já adquiridos. Os castigos devem ter uma duração limitada porque não é útil prolongá-los sistematicamente por serem difíceis de cumprir, porque podem originar ansiedade e sentimentos negativos na criança e, para além disso, não são mais eficazes que os castigos curtos;
Tratando-se de crianças hiperactivas não é aconselhável que os pais limitem as saídas de casa e os contactos com amigos e colegas. Algumas famílias, por receio das críticas de conhecidos e vizinhos, podem reter a criança em casa por períodos de tempo muito prolongados, com o consequente prejuízo de poderem limitar a sua possibilidade de participar em jogos e actividades grupais e, portanto, dificultando a sua adaptação social e aumentando a ansiedade e, com isto, promover a hiperactividade;
Convém estabelecer hábitos regulares como horários das refeições, do sono, para ver televisão ou fazer os deveres escolares. Embora a princípio possam protestar, se os pais persistirem e forem constantes, os seus filhos ganharão auto-confiança e segurança;
Os adultos devem estar atentos e discriminar os sinais que prevêem a proximidade de um episódio de birras, desobediência ou rebeldia, sendo-lhes mais fácil afastar a criança da situação conflitual eminente, distraindo com pequenos jogos, por exemplo;
Quando a criança tem de realizar tarefas novas que tem de aprender previamente, é útil ensaiar com ela, utilizar as possibilidades da modelação e recorrer a instruções verbais simples e concretas que guiem a sua actuação. Para evitar experiências de fracasso que possam diminuir a auto-estima da criança, é recomendável começar a aprendizagem com actividades simples que ela possa resolver correctamente, e garantir, deste modo, as experiências de êxito;
É essencial que os adultos adoptem uma atitude positiva nas suas relações com as crianças. Em vez de insistirem no carácter perturbador do seu comportamento, são mais aconselháveis referências positivas às capacidades e aos êxitos que elas conseguem obter. Por exemplo, se uma criança realiza rapidamente as tarefas domésticas que lhe foram atribuídas, sem necessidade de ser relembrada previamente, se cumpre o horário de chegada a casa desde há dias, os pais devem aproveitar estas circunstâncias para mostrar a sua satisfação;
Convém não esquecer os efeitos da aprendizagem social. As crianças observam o que ocorre em seu redor e reproduzem depois os comportamentos aprendidos, pelo que é desapropriado recorrer a ameaças e a castigos físicos que, além de outros efeitos, podem ser aprendidos e exercidos no futuro pela criança.
Em síntese, revemos duas considerações fundamentais: em primeiro lugar que os pais não causam hiperactividade nos filhos, mas o seu modo de interagir pode ampliar ou atenuar o comportamento hiperactivo; em segundo lugar, é imprescindível que procurem ajuda quando perceberem as suas limitações para lidarem com a criança.
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A elaboração deste trabalho permitiu-nos constatar que embora PHDA afecte uma parcela grande da população, especialmente infantil e juvenil, este problema não será algo novo mas antes terá acompanhado a espécie humana desde sempre, sendo apenas no século XX que começaram a ocorrer alguns avanços nesta área, possibilitando a sua definição como perturbação e estabelecendo quais eram os seus sintomas e manifestações.
A hiperactividade caracteriza-se pelos sintomas primários associados precocemente à impulsividade, à falta de atenção, à actividade motora excessiva e à permanência temporal destes sintomas, os quais acabam por influenciar negativamente a aprendizagem.
As causas destas perturbações são observadas a partir de diferentes prismas, podendo ser consideradas como consequência de possíveis lesões cerebrais ou disfunções nos neurotransmissores, da componente genética, problemas ambientais e psicossociais ou outros como o uso de álcool e tabaco. Muitos pesquisadores alertam para uma etiologia multifactorial interagindo a níveis distintos e com diferentes intensidade.
Os aspectos relativos ao funcionamento cognitivo, comportamental, emocional e pedagógico são os que se tornam mais problemáticos e dificultam a aprendizagem.
Os psicofármacos só são aconselhados quando a avaliação rigorosa for feita por especialistas estiver completa. Quaisquer que sejam os medicamentos têm efeitos múltiplos e a sua administração deve ser vigiada e o prolongamento do tratamento depende da gravidade dos sintomas e da sua evolução que será acompanhada pelo médico, sendo útil a colaboração do professor.
Os alunos são o centro educacional e a escola deve desenvolver competências, motivar, incluir e unir as diferenças, criando com coragem níveis, não só de desejos, mas de medidas concretas que criem harmonia.
Os avanços da neurobiologia e da neuropsicologia, da psicofarmacologia e na psicologia sistémica, permitiram que o tratamento de PHDA fosse possível, permitindo que o indivíduo possa ter uma vida praticamente normal, especialmente quando o diagnóstico é realizado cedo.
Normalmente, quando a criança começa o tratamento ou chega aos cuidados de um profissional, seja na área da neurologia, psicologia ou psicopedagogia, ela já passou a vida inteira a sofrer angústias, desprezos ou superprotecção, o que conduz a distúrbios emocionais e de personalidade que precisam ser devidamente tratados.
O psicólogo e o psicopedagogo podem auxiliar na mudança de atitudes de todo o círculo social da criança, ajudando a renovar a confiança nas crianças com PHDA. Acreditamos que será necessário uma comunicação através de uma equipa multidisciplinar com todos os actores com influência directa ou indirecta sobre esta criança para que em conjunto o sujeito, a família e a escola, bem como os profissionais envolvidos, possam ajudar esta criança a compreender-se melhor e a adaptar-se ao seu núcleo familiar e social.
Ao analisarmos a família como um todo, estaremos a valorizar o aspecto de globalidade do sistema familiar, que difere do somatório das partes envolvidas, e o aspecto de reciprocidade, onde cada membro influencia e é influenciado pelo comportamento dos outros.
Perturbação Hiperactiva com Défice de Atenção
Índice
0 – INTRODUÇÃO
1 – A PERTURBAÇÃO HIPERACTIVA POR DÉFICE DE ATENÇÃO
1.1 – Definição
1.2 – Perspectiva Histórica
1.3 – Etiologia
1.3.1 – Factores Genéticos/Hereditários
1.3.2 – Factores Neurobiológicos
1.3.3 – Factores Ambientais e Psicossociais
1.4 – Critérios de Diagnóstico para PHDA
1.4.1 – Subtipos
1.5 – Prevalência
2 – PROBLEMAS ASSOCIADOS À PHDA
2.1 – Dificuldades de Aprendizagem
2.2 – Problemas Emocionais
2.3 – Problema Desafio Opositor
2.4 – Problemas de Conduta
2.5 – Problemas Motores
3 – TRATAMENTO
3.1 – Tratamento Farmacológico
3.2 – Modificação Comportamental
3.2.1 – Contingências familiares
3.2.2 – Modificação Cognitivo – comportamental
4 – INTERVENÇÃO EM CRIANÇAS COM PHDA
4.1 – PHDA no Contexto Educativo
4.2 – PHDA no Seio Familiar
4.2.1 – Sugestões para Pais
5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Bibliografia
Bibliografia
ABERASTURY, Arminda - Psicanálise de crianças. Porto Alegre. Artes Médicas. 1981
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BARKLEY, R.- Perturbação de Déficit de Atenção/Hiperactividade - TDHA, Edições Artmed, Porto Alegre, 2002.
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Una guía práctica del comportamiento
para interpretar mejor la conducta de los niños con TDAH
Dr. Julián Vaquerizo Madrid, Neuropediatra Las consultas diarias de atención primaria de pediatría están llenas de madres preocupadas por la supuesta hiperactividad de sus hijos, uno de los síntomas más inespecíficos y heterogéneos. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es la tríada constituida de forma variable por tres síntomas nucleares: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. No siempre se expresa de la misma forma en el niño y muchos de sus comportamientos pueden ser malinterpretados. El pediatra suele atender a pequeños que protestan ante nuevos alimentos o personas desconocidas, que protestan cuando se les lleva a la cama, o que se sobresaltan ante ruidos y luces inesperados. Se enfrenta al diagnóstico de niños que son hiperactivos y distraídos, que tienen un humor negativo, que se muestran irritables y manifiestan comportamientos extraños. Es importante, entonces, que el pediatra tenga las claves para determinar en unos pocos minutos de consulta lo relevante de la información familiar, y sepa cómo advertir los signos de alerta de una correcta exploración. En definitiva, que sea capaz de ofrecer una rápida y adecuada interpretación del comportamiento infantil, desde la perspectiva del neurodesarrollo.
Una explicación neurobiológica de la conducta
La personalidad es un concepto muy complejo que define el semblante del individuo ante los demás y el modo en que cada cual se acomoda al entorno. Es definida en la 22ª edición del DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA de la RAE como la ‘diferencia individual que constituye a cada persona y la distingue de otra. (El) Conjunto de características o cualidades originales que destacan en algunas personas’. Se consolida a lo largo de la vida como resultado de la interacción del genotipo con múltiples factores ambientales. El temperamento es, sin embargo, el estilo innato de comportamiento humano que se expresa ya desde los primeros años y que no se ve influido, significativamente al menos, por aspectos culturales, sociales o familiares. Según la RAE empleamos esta expresión para referirnos al ‘carácter, manera de ser o de reaccionar de las personas. (La) Manera de ser de las personas tenaces e impulsivas en sus reacciones’. Una serie de polimorfismos genéticos serían los determinantes de nuestro estilo individual (y familiar) de funcionamiento cognitivo. El temperamento es, en definitiva, el sustrato neurobiológico de la personalidad, en tanto que ésta última sería la consecuencia de la evolución social del primero, el resultado de la influencia del aprendizaje de modelos de comportamiento y de reacción al entorno. La irritabilidad explosiva, por poner un ejemplo, definiría un rasgo familiar característico, y sería un buen predictor del particular estilo de comportamiento que se puede transmitir de padres a hijos, un modelo de ‘irritabilidad explosiva familiar’.
Para analizar apropiadamente el temperamento infantil es necesario investigar el nivel de actividad motora del niño, la forma en cómo adapta su conducta a ambientes diversos y la manera en que responde al entorno. El clínico debe advertir cuál es su estado de ánimo y cómo maneja su humor. No hay que olvidar medir los tiempos de atención y la tenacidad del chico en el desarrollo de cualquier tarea.
Temperamento e hiperactividad: Diagnóstico diferencial
El primer acercamiento del pediatra al niño es determinante para el diagnóstico. Es el momento en el que debe preguntarse por el verdadero significado del temperamento y por su implicación en el contexto del desarrollo. La explicación es sencilla. Ciertos rasgos de la conducta infantil temprana que puede advertir durante la exploración, como el miedo, la ansiedad o el ‘comportamiento social esquivo’ deben ser interpretados como estrategias fisiológicas, modelos adaptativos de ‘supervivencia’ que varían con la edad. El temperamento se manifiesta a través de caras distintas, y el modo de convivencia de dos mundos tan distintos como los peces gupi o el demonio de Tasmania nos permiten ilustrar este texto.
a) El comportamiento social esquivo
Si el pediatra quiere explorar a un pequeño de dos años puede que éste comience a llorar, que no se separe de su madre o que se oculte tras ella y deje de ‘hablar’ de inmediato. Será difícil establecer con él la empatía que necesita para obtener información a través del juego.
El gupi (Poecilia Reticulata) es un pez carnívoro, pequeño y activo, que vive en las peceras de muchas casas. Su conducta es, curiosamente, un interesante modelo para entender el comportamiento social adaptativo, algunas veces dramático. Las crías, que son devoradas a menudo por sus progenitores, sobreviven ocultándose entre la vegetación del fondo. En otras palabras, llevan en sus genes la advertencia impresa para protegerse de sus adultos. En cierta manera el temperamento humano está preparado del mismo modo. El comportamiento huidizo infantil adopta expresiones fenotípicas muy diversas y es también una conducta de seguridad, parecida a la de muchos primates. Representa la necesidad de la especie de proteger al individuo ‘joven’, vulnerable aún al medio externo, a través de una impronta genética.
Ejemplos de ‘angustia adaptativa’:
1) Sobresaltos del lactante ante ruidos inesperados
2) Angustia de separación de la madre
3) Temor generalizado a la oscuridad de la mayoría de preescolares o a los animales (desde un insecto a un elefante)
b) La sensación del riesgo
• El miedo puede ser un comportamiento real y consciente. Está entonces justificado en sí mismo y define la capacidad del individuo ‘maduro’ para ser consciente y reflexivo sobre un entorno potencialmente agresor a través de una serie de síntomas que lo alertan y defienden de ‘enemigos reales’
• En la etapa escolar el miedo fisiológico es ya consistente y ‘real’ a cosas concretas potencialmente lesivas. También es común el temor al fracaso social o académico. En la adolescencia aparece la habilidad para pensar de forma abstracta en el concepto de miedo y de reflexionar con preocupación sobre él
El miedo y sus alteraciones pueden llegar a ser un verdadero problema para muchas familias, y una alteración conductual cotidiana por la que demandan apoyo. Cuando el niño carece de la sensibilidad necesaria para advertir las señales de angustia no será consciente del peligro y el riesgo, y podrá emprender entonces conductas arriesgadas. Muchos de esos comportamientos pueden ser considerados acertadamente un rasgo clínico inherente a un espectro amplio de trastornos de la personalidad o el temperamento, pero también de manera errónea interpretarse como uno de los primeros síntomas que manifiestan los niños con TDAH.
Cuando el niño que consulta tiene miedos absurdos, esto es, manifiesta angustia desmedida por un temor no justificado, lo denominamos fobia. A veces se trata de una conducta que se separa de lo fisiológico por estar fuera de lo razonable para la edad -como ocurre con el miedo a la oscuridad en un adolescente. Otras veces por no suponer un riesgo real a pesar de lo que el individuo teme, el miedo a los perros. La angustia deja de ser adaptativa y se convierte en un trastorno. Algunos niños sospechosos de padecer TDAH pueden sufrir fobias. La más común de todas es el miedo a la oscuridad, a veces una excusa estupenda para ejercer de ‘visitante nocturno’ en el salón o en el cuarto de sus padres. Por lo demás, no son demasiado frecuentes. Cuanto mayor es el componente de distrabilidad o, mejor dicho, la tendencia a hiperconcentrarse mayor será la probabilidad de sufrir fobias. Suelen ser chicos que manifiestan conductas extravagantes, miedos inexplicados, hábitos rutinarios y movimientos extraños. Recuerdan en alguna medida a la forma de ser del Trastorno de Asperger.
c) La irritabilidad y el temperamento difícil
Si antes empleábamos al gupi para definir el comportamiento huidizo como mecanismo de supervivencia puede sernos ahora útil la analogía del caricaturizado diablo de Tasmania como metáfora de comportamiento irascible. Dos alternativas del mundo animal para defenderse del entorno hostil.
La irritabilidad suele ser un comportamiento mal interpretado. El denominado temperamento difícil –el comportamiento más asociado al TDAH- responde mucho mejor a la definición de temperamento intermitentemente explosivo (TIE) (trastorno inflexible-explosivo del temperamento o comportamiento intermitentemente explosivo). Los niños que lo manifiestan tienen dificultades para controlar sus emociones, baja tolerancia a las frustraciones y episodios de "explosión conductual" desmesurados. Este patrón de comportamiento suele ser una fase evolutiva de algunos chicos con TDAH durante la etapa preescolar, especialmente aquellos que además tuvieron algún tipo de retraso del lenguaje. La capacidad para ser reflexivo y responder al ambiente apropiadamente depende en gran medida del lenguaje interno apropiado que nos permita ‘pensar con palabras’ y ‘tener a mano la expresión adecuada que defina lo que sentimos’. Su ausencia conduce a que un niño que es inquieto pero al tiempo afable y tranquilo manifieste a veces explosiones o tormentas de mal genio como respuesta al ambiente.
La explosiones de mal humor y los enfados ‘fáciles’ son a menudo confundidos en el contexto del Trastorno oposicional desafiante (TOD). En este último caso los chicos manifiestan una continua actitud de oposición a las indicaciones del maestro, de los padres o de sus hermanos. Sus comportamientos son planificados e intencionados, y sus actitudes negativistas parecen siempre desafiantes. El chico con TOD ‘pierde el carácter afable’ que no abandona a los que presentan el comportamiento intermitentemente explosivo, se sienten permanentemente resentidos y enfadados, y pueden entristecer con facilidad. Ciertas actitudes negativas y retadoras de algunos niños con TDAH han sido relacionadas, no obstante, a comportamientos paternos disruptivos secundarios al TDAH que estos últimos a veces también padecen. El diagnóstico del TDAH no excluye, por otro lado, la comorbilidad de un TOD en el mismo chico.
El pediatra debe siempre estar alerta cuando la irritabilidad es el principal motivo de consulta. Nunca debe olvidar que en la infancia el comportamiento malhumorado puede ser el único síntoma que delate un cuadro depresivo, un pobre estado de ánimo o una insuficiente autoestima. Aunque mucho menos frecuente, cuando la irritabilidad es cíclica y paradójica, severa y violenta, o cuando se manifiesta como ‘tormentas afectivas’ hay que tener presente el trastorno bipolar infantil en el diagnóstico diferencial del TDAH.
d) La hiperactividad
No resulta fácil en atención primaria emitir una definición correcta de la conducta hiperactiva de los niños. En muy pocos minutos el pediatra debe dibujar los rasgos principales del comportamiento infantil. Los niños con TDAH suelen portarse bien en la consulta y raramente saltarán sobre las mesas como sería de esperar según el tópico. La información de la familia es, por tanto, esencial para el diagnóstico.
La hiperactividad es para el pediatra por otro lado, como la fiebre, un síntoma inespecífico. Puede ser un comportamiento madurativo o el resultado de un pobre desarrollo intelectual.
1) Un niño se mueve en exceso cuando no dispone de los recursos cognitivos suficientes para entender su entorno inmediato y adaptarse a él. El comportamiento de los chicos con retraso mental es, en parte, el resultado del caos en el control motor.
2) Los chicos con TDAH disponen de una inteligencia normal pero se mueven mucho porque no dedican tiempos de atención suficientes a una actividad, no se centran y dirigen su interés a otra cosa que les motive. La impulsividad les obliga también a moverse mucho debido a la tremenda curiosidad que tienen por investigarlo todo.
3) Por último, algunos niños pequeños pueden ser hipercinéticos sin que tengan un déficit de atención. Más bien tienen una tendencia a concentrar toda su atención en una idea o en una conducta. Se comportan como hiperactivos aunque no tienen nada más en común. Son el grupo de niños con trastorno del espectro autista (TEA).
Una clave terapéutica para el diagnóstico diferencial de la hiperactividad en niños con TEA
Los niños con TEA suelen ser tremendamente inquietos como hemos señalado. Por la tendencia a hiperconcentrarse y el desinterés por el entorno, pero a veces también por un déficit de atención subyacente muy difícil de identificar que puede interferir en el trabajo de los terapeutas. Las siguientes consideraciones pueden serle útiles al pediatra cuando un pequeño entra como un torbellino en la consulta.
La hiperactividad debida al TDAH no es “hiperactividad en sí misma”. Está generada por el déficit de atención y el comportamiento impulsivo. En general el ‘spam’ atencional es muy breve, los tiempos de atención no son productivos, lo que conduce a que el niño se mueva más de lo habitual. Podría definirse como un comportamiento motor con intención constructiva pero frustrada. El niño busca un objetivo, que se ve frustrado por tratarse de un comportamiento poco persistente. Pasa poco tiempo realizando una actividad, y busca otra, y otra, y otra (…). La hiperactividad como forma de ‘comportamiento autista’ es una conducta motora estereotipada -una ‘estereotipia compleja’. Es generada por la hiperfocalización de la atención y el desinterés social por el entorno -el niño se ‘pierde’ en su propio mundo. Se trata de un comportamiento motor errático y sin fin, carente de intención constructiva. El movimiento tiene su objetivo en sí mismo.
Una prueba terapéutica con metilfenidato (MFD) nos resulta tremendamente útil para el diagnóstico diferencial. MFD es un fármaco psicoestimulante con indicación para el tratamiento de los síntomas nucleares del TDAH, en particular el déficit de atención. En la misma consulta usábamos hasta ahora una dosis única oral de 5 a 10 mg de MFD de liberación rápida. A los 50 ó 60 minutos de su administración es posible evaluar los primeros datos de eficacia. El comportamiento motor mejora espectacularmente cuando el déficit de atención es la causa principal de la conducta hipercinética. Los comportamientos estereotipados y la hiperactividad inherente al autismo no se modifican. La reciente comercialización de una forma de MFD de liberación retardada como Medikinet ® nos ha ofrecido otras oportunidades para el diagnóstico y la terapia, tanto para el TDAH aislado como para los síntomas de éste que se asocian ocasionalmente al autismo. A través de una prueba como la descrita, mediante una dosis única de 10 mg de Medikinet ® es posible evaluar en la consulta no sólo las primeras señales de eficacia del MFD sobre el comportamiento sino constatar la necesaria estabilidad del efecto terapéutico del fármaco durante la jornada escolar.
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