El rincón del adulto con TDAH
Este espacio lo voy a dedicar a los adultos que manifiestan síntomas propios del TDAH, y especialmente a los padres de quienes atendemos cada día en nuestras consultas. Aquí tiene los primeros comentarios de J. Vaquerizo Madrid publicados el 14 de octubre de 2007 y comentarios posteriores.
El caso de Dudley Dursley o un Modelo de Comportamiento Tirano
Quién no recuerda la famosa secuencia del zoológico en Harry Potter ¡ Y cómo aquél personaje rechoncho, repelente, y casi despreciable, cae al otro lado del cristal que protege la vitrina de la serpiente. Podemos recurrir aquí a su imagen como un modelo excelente de una forma particular de comportamiento magistralmente descrita por J.K. Rowling. Dudley es el único hijo de Vernon y Petunia Dursley, y primo de Harry Potter. Su nombre procede del pueblo en el que vivió la autora de Harry Potter en Inglaterra. Dudley es un niño rudo, problemático y egoísta. Un personaje bastante desagradable que, sin embargo, sabe presentarse con una apariencia de educación cuando le interesa causar una buena impresión. Representa la historia de un niño malcriado y, en exceso, mimado por sus padres. Harry Potter lo describe como "un cerdo con peluca“. Los niños que se comportan como Dudley aprovechan cualquier oportunidad para humillar y atormentar a los demás y se comportan, por tanto, como ‘pequeños tiranos’. A la pregunta que algunos docentes, familiares y psicólogos pudieran haberse formulado sobre el papel de la educación y la disciplina en el desarrollo de la conducta de algunos chicos, aquí tienen la respuesta.
GUIA PRACTICA DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL
Las consultas diarias de atención primaria de pediatría están llenas de madres preocupadas por la supuesta hiperactividad de sus hijos, uno de los síntomas más inespecíficos y heterogéneos. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es la tríada constituida de forma variable por tres síntomas nucleares: déficit de atención, hiperactividad e impulsividad. No siempre se expresa de la misma forma en el niño y muchos de sus comportamientos pueden ser malinterpretados. El pediatra suele atender a pequeños que protestan ante nuevos alimentos o personas desconocidas, que protestan cuando se les lleva a la cama, o que se sobresaltan ante ruidos y luces inesperados. Se enfrenta al diagnóstico de niños que son hiperactivos y distraídos, que tienen un humor negativo, que se muestran irritables y manifiestan comportamientos extraños. Es importante, entonces, que el pediatra tenga las claves para determinar en unos pocos minutos de consulta lo relevante de la información familiar, y sepa cómo advertir los signos de alerta de una correcta exploración. En definitiva, que sea capaz de ofrecer una rápida y adecuada interpretación del comportamiento infantil, desde la perspectiva del neurodesarrollo (Continua en el blog...en la sección ¿Qué es la hiperactividad?)
Vaquerizo Madrid, J: ¿Por qué es mi hijo hiperactivo?
Printex, Badajoz, 2006
Con ilustraciones de Raúl Valverde Palomares
Peticiones:
Phone: +34924232362
email:
arearecepcioncnvm@gmail.comSi desea más información sobre la actividad de consultas puede entrar en el área de Policlínica de Neurociencias:
http://policlinicadeneurociencias.blogspot.com/
1 comentarios:
TDAH del adulto: Los padres de los niños TDAH
13/02/2007
La definición oficial de la Asociación Americana de Psiquiatría para el TDAH lo caracteriza a partir de 3 síntomas nucleares como son: Inatención, hiperactividad e impulsividad. Estos síntomas deben estar presentes antes de los 7 años de edad y deben interferir al menos en 2 de los 3 ámbitos: familiar, escolar y social.
Barkley define en su teoría al TDAH como la incapacidad para `poner freno´ a las distracciones mientras se realiza una tarea `no fascinante´, es decir, la incapacidad para no distraerse ante una tarea que encontramos aburrida, y la deficiencia en la capacidad del individuo para inhibir respuestas prepotentes motoras, mentales o verbales.
Existe un fenotipo definido para el TDAH adulto; y diferencias evolutivas respecto al del niño:
- El desarrollo del individuo a lo largo de la vida propicia los cambios clínicos debido a la edad
Además,…
- Parte de las dificultades observadas en el adulto son las consecuencias de la problemática del TDAH en la infancia: las dificultades del aprendizaje
- Y el fenotipo asociado al adulto está más determinado por los aspectos negativos que por los positivos (abuso de sustancias, tabaquismo, etc.)
La prevalencia del TDAH se estima en un 6 a 8% en niños y del 4 al 5% en adultos. Esto indica que sólo aproximadamente el 60% de los niños diagnosticados de TDAH sigue presentando síntomas en la edad adulta. Es probable además que incluso el 50% de esos niños y niñas no sean ni diagnosticados ni tratados (*) Meschan Foy and Earls. Pediatrics, 2005; 115: e97-e104; Barkley, 2006.
Es indudable la morbilidad académica y laboral que ocasiona el TDAH, así como el probable abuso de sustancias. Sin embargo del total de individuos que recibe tratamiento farmacológico, sólo el 10.9% son adultos. (*) Biederman et al, J Am Acad Child Ad Psy, Octubre, 2006.
¿Cuáles son las CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DEL TDAH EN EL ADULTO?
Las premisas más clásicas son las que hacen referencia a la hiperactividad y a la impulsividad:
1. Las personas adultas con TDAH tienen dificultades en sus relaciones sociales, que hablan en exceso o se entrometen sin la autorización de los demás
2. Presentan más dificultades en su rendimiento académico, logran una menor formación académica y un mayor índice de abandono escolar.
3. Se ha descrito para los adultos con TDAH una menor estabilidad laboral que los grupos control; suelen cambiar más de empleo y cometen más errores y descuidos en su trabajo debido a la distrabilidad.
4. Son personas soñadoras que parece que no escuchan.
5. Pueden comenzar muchos proyectos al mismo tiempo, aunque tienen dificultades para concluirlos; aplazan las tareas que requieren un mayor esfuerzo o aquellas que consideran más aburridas para el último momento.
6. Pierden fácilmente la agenda, la cartera o el móvil y emplean mucho tiempo del día en buscarlos.
7. Un rasgo que caracteriza a las personas adultas con TDAH es la baja autoestima, así como un mayor índice de accidentes debido a la distrabilidad y una mayor predisposición al abuso de sustancias
Se podría resumir lo descrito anteriormente en este esquema. Además de los 3 síntomas nucleares que definen al TDAH, como son la hiperactividad (que para muchos llega cuando se casan, tienen hijos o las necesidades de manifestar ‘calma’ son más grandes), la inatención (especialmente la distrabilidad interna) y la impulsividad cognitiva, Silver plantea un 4º dominio o síntoma nuclear con el que creo que debemos estar de acuerdo, como es la dificultad para organizarse, probablemente uno de los principales problemas observados en el adulto.
Esta incapacidad para la organización se debe por un lado a la propia distrabilidad interna, a los problemas primarios del aprendizaje y de gestión de la información, así como a la disfunción ejecutiva que conduce a la escasa capacidad de decisión y a la pobre capacidad para iniciar una tarea.
Comportamientos-Descripción clínica
Silver (2004) plantea 4 dominios del TDAH en el adolescente y el adulto
• Hiperactividad
– Para muchos adultos el estrés llega cuando se casan, tienen hijos, y las necesidades de manifestar ‘calma’ son más grandes
• Inatención
– Pueden manifestar problemas con su distrabilidad externa, pero especialmente por la distrabilidad interna
• Impulsividad
• Problemas de organización
– Es el principal de los problemas observados en adultos
Nuestro interés por el adulto tiene 2 puntos:
En la fase de diagnóstico consideramos que debe estudiarse al escolar en el contexto familiar, determinado así las características clínicas de sus padres, lo que refuerza los datos del escolar, poniendo de manifiesto las bases genéticas que demuestran una heredabilidad muy alta (Carácter familiar del TDAH-Heredabilidad= 0.77).
En la fase terapéutica el conocimiento del perfil clínico paterno nos permite intervenir de una manera más concreta; por un lado la demostración de TDAH en alguno de los padres obliga a modificar las pautas en los programas de conducta; por otro, el bienestar familiar mejora cuando estos datos se aplican durante el trabajo en técnicas como la escuela de padres.
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
Consulta de Hiperactividad y Patología del Aprendizaje
Centro CADAN Atención al Neurodesarrollo
La primera etapa del Protocolo de Evaluación de nuestro centro consiste en una entrevista clínica con los padres.
Familia:
Historia Clínica General
Lista de Problemas
(American Academy of Pediatrics, 2000-2001)
q Falta de atención
q Hiperactividad
q Impulsividad
q Mal rendimiento escolar
q Problemas de conducta
Entrevista estructurada (CDC6) 92 items
-Bloque 1.- Predictores del neurodesarrollo
-Bloque 2.- Perfil de TIE/TOD
-Bloque 3.- Atención, Hiperactividad, Impulsividad y Comorbilidad
-Bloque 4.- Habilidades sociales, comunicación y flexibilidad cognitiva
-Bloque 5.- Adolescente
En ella se revisa la historia clínica general, se valora la Lista de Problemas y se pasa una entrevista personal estructurada de 92 ítems, dividida en 5 bloques como puede verse en la diapositiva. Cuando se ha evaluado esta primera etapa llama la atención ya un primer dato: la asistencia a la primera entrevista es de un 100% para las madres; los padres sólo asisten en algo más del 50% de los casos. Esto influye en la valoración de los datos.
Asistencia a la entrevista N=
PADRES 56.48% 61
MADRES 100% 108
Nos preguntamos ¿Cuál es la preocupación de la pareja cuando acude a la entrevista? Si atendemos al mismo análisis de nuestra casuística, el mayor índice de demanda asistencial de las familias se encuentra en las dificultades de la atención, que ocupan un 90% de las visitas, así como las dificultades académicas, en más de un 65%.
Motivo de Consulta (Demanda asistencial)
(Lista de Problemas American Academy of Pediatrics, 2000-2001)
N / % casos
Déficit Atención 97 / 89.91%
Hiperactividad 55 / 50.9%
Impulsividad 49 / 45.3%
Dificultades académicas 71 / 65.7%
Problemas de Conducta 37 / 34.25%
En la fase de diagnóstico para la valoración del escolar empleamos distintas escalas basadas en lo criterios del DSM-IV, y siempre se analiza el perfil clínico de ambos padres mediante el Cuestionario de autoevaluación informado de la OMS, que es el que les puse al principio de mi exposición; aquellos padres que cumplen los criterios de alerta en esa escala son evaluados luego mediante la Escala de TDAH del adulto de Utah.
Entrevista estructurada (CDC6) 92 items
-Bloque 1.- Predictores del neurodesarrollo
-Bloque 2.- Perfil de TIE/TOD
-Bloque 3.- Atención, Hiperactividad, Impulsividad y Comorbilidad
-Bloque 4.- Habilidades sociales, comunicación y flexibilidad cognitiva
-Bloque 5.- Adolescente
En ella se revisa la historia clínica general, se valora la Lista de Problemas y se pasa una entrevista personal estructurada de 92 ítems, dividida en 5 bloques como puede verse en la diapositiva. Cuando se ha evaluado esta primera etapa llama la atención ya un primer dato: la asistencia a la primera entrevista es de un 100% para las madres; los padres sólo asisten en algo más del 50% de los casos. Esto influye en la valoración de los datos.
Nos preguntamos ¿Cuál es la preocupación de la pareja cuando acude a la entrevista? Si atendemos al mismo análisis de nuestra casuística, el mayor índice de demanda asistencial de las familias se encuentra en las dificultades de la atención, que ocupan un 90% de las visitas, así como las dificultades académicas, en más de un 65%.
En la fase de diagnóstico para la valoración del escolar empleamos distintas escalas basadas en lo criterios del DSM-IV, y siempre se analiza el perfil clínico de ambos padres mediante el Cuestionario de autoevaluación informado de la OMS, que es el que les puse al principio de mi exposición; aquellos padres que cumplen los criterios de alerta en esa escala son evaluados luego mediante la Escala de TDAH del adulto de Utah.
Escolar:
¨ ADHD Rating Scale-IV (Home & School Version)
¨ SNAP-IV
¨ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
Padres:
¨ (ASRS-V1.1)mayores de 18 años. Cuestionario auto-informado de cribado del TDAH del adulto-V1.1 de la Entrevista diagnóstica internacional compuesta de la OMS©
¨ WURS, 1993: WENDER UTAH RATING SCALE (Wender et al, 1993). Escala de autoevaluación de los padres
Este proceso nos proporciona una visión más completa de la pareja y es de enorme utilidad en la valoración del niño.
La edad media de los padres en el momento de la entrevista oscila, como pueden ver, entre los 37 y los 39 años; y los resultados de la valoración de los cuestionarios para adultos ponen de manifiesto que existe riesgo de padecer TDAH del adulto en el 4,6% de los padres frente a un 6,4% de las madres. Este dato sobre la dominancia del rasgo en las mujeres es bastante llamativo:
Si comparamos las profesiones, clasificándolas por su cualificación, comprobamos que no hay diferencias significativas entre los que cumplen criterios de TDAH y los que no los cumplen, si bien hay que tener en cuenta que la muestra de individuos con rasgo TDAH es pequeña.
Aunque sí podemos decir que predominan las profesiones no cualificadas, lo que podría correlacionarse probablemente con el dato de que la mayoría de las familias que asisten a nuestro centro provienen de núcleos rurales:
El segundo paso del protocolo de diagnóstico es el ETOGRAMA, que se le realiza a niños de entre 6 y 12 años, y que se trata de un registro de observación del niño grabado en video, con una fase de actividad libre y una actividad estructurada basada en nuestra experiencia con actividades de cuentacuentos.
ESTRUCTURA DEL ETOGRAMA
1. Registro de Observación de TDAH
a- Actividad libre
b- La pequeña fábrica de cuentos (LPFC)
2. Análisis del “retelling”: “El pájaro carpintero y la ardilla”
3. Análisis de LPFC (Gillig)
4. Gestualidad en el lenguaje
5. Se graba en video toda la sesión
El enfoque terapéutico una vez completado el diagnóstico pretende ser multiprofesional. A nivel psicoeducativo queremos destacar aquí el trabajo con los padres, necesario bajo nuestro punto de vista, y que consiste en un modelo de Aula Taller donde se ofrece formación teórica sobre la problemática de los chicos y el TDAH, y un proyecto continuado de Escuela de Padres donde se trabaja periódicamente con las familias.
Barkley plantea también el trabajo con los padres como algo esencial. A través del entrenamiento paterno, que empieza con las primeras sesiones de formación como el Aula Taller de nuestro centro, se aporta a los padres la información científica sobre el TDAH y las primeras recomendaciones para trabajar con sus hijos. Este entrenamiento paterno interviene de manera eficaz para reducir los conflictos padres-hijos, las actitudes desafiantes infantiles, los comportamientos disruptivos y para reducir los síntomas del TDAH, en definitiva permite que los padres adquieran una mayor información sobre el TDAH, cómo tratarlo y cómo mejorar también el entorno familiar (Barkley R. ADHD: A Handbock for diagnosis and treatment. 3ª ed. 2006).
Los datos recogidos en una experiencia personal de escuela de padres, donde tuvimos la oportunidad de trabajar con 14 parejas de padres de niños con TDAH en sesiones de grupos divididas, son interesantes.
Tanto padres como madres describen necesidades de ayuda en todas las áreas. Los padres y madres coinciden en la opinión sobre sus habilidades de observación. También coinciden en su necesidad de aprender a prestar más atención a sus hijos y a enseñarles habilidades y comportamientos nuevos, además de tener la necesidad de aprender a manejar la mala conducta de los niños. Por el contrario, las madres demandan más ayuda que los padres para:
¨ Conseguir estrategias para prevenir situaciones de alto riesgo.
¨ Aprender a negociar como forma de tratamiento
¨ Manejar la propia fuerza
¨ Manejar el humor y “no contagiarse”
¨ Y mantener buenas relaciones entre la pareja.
Este trabajo con los padres nos ha proporcionado información muy valiosa que podemos separar en 2 bloques:
1. En un primer lugar las Conclusiones sobre las necesidades de los padres nos ponen de manifiesto que existe una demanda que debemos atender a través de la adecuada formación familiar.
2. En segundo lugar: El perfil clínico y laboral de los padres de nuestros pacientes no difiere mucho del que muestra la población general. No podemos destacar en los padres que cumplen criterios para TDAH que presenten una vida más caótica o abusen de sustancias.
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